肝脏转移瘤的SBRT治疗
2018-03-27 王维虎 王洪智 爱肝一生微课堂
肝脏因同时有肝动脉和门静脉双重血供，因而成为恶性肿瘤（特别是消化系统恶性肿瘤）远处转移的好发部位。
肝脏因同时有肝动脉和门静脉双重血供，因而成为恶性肿瘤（特别是消化系统恶性肿瘤）远处转移的好发部位。
据报道，大约50%左右的癌症患者存在不同程度的肝转移。
实体瘤一旦出现转移通常选择以姑息为目的的全身化疗，但是对于寡转移个体，给予转移灶局部干预可能会改变肿瘤的进程，因此寡转移局部放疗的应用逐渐普及。
—序
美国放射治疗学会定义的SBRT（Stereotactic Body Radiation Therapy）又称SABR（StereotacticAblative Radiotherapy），是通过精确放疗手段，用一次或者小分割次数给予体部（颅外）病灶高剂量的治疗方式。
SBRT除了对肿瘤细胞有直接杀伤作用，还可以导致微血管损伤，引起肿瘤死亡。
另外，近年来发现，SBRT对肿瘤杀伤的同时可以释放肿瘤相关抗原，增加抗原提呈细胞、树突状细胞的作用，进而增强了针对肿瘤的自身免疫。
临床上有时可以观察到，SBRT治疗靶区之外的肿瘤亦缩小的现象，即远隔效应（Abscopal effect）。
肝转移瘤SBRT治疗指征
肝脏是并联器官，正常成年人的肝脏体积为(1250±141)cm3，其能承受的最高剂量常取决于足够体积的正常肝组织不被照射或被照射的剂量低于肝的耐受剂量。
目前对接受SBRT治疗的肝脏转移癌患者有一定要求和限制：
如转移灶较少（通常1-5个）、转移灶较小（单个病灶直径<6cm）、转移灶非同时出现、患者一般状态良好：ECOG≤2分或KPS≥70分；血浆肝酶水平<3倍正常值，凝血功能正常；Child-Pugh分级A或B；原发灶治疗后评效为稳定，且除原发灶外，无肝外转移，或肝外转移较小、短期内无进展，不影响患者体力状态评分及生存；预计生存期≥3个月。
SBRT的技术要求
SBRT通常由IMRT和IGRT技术实现。
SBRT的实施要求精确的肿瘤定位，减少正常组织受照射体积。
现在常用的控制肿瘤移动的方法称为运动限制，例如通过腹部加压装置限制呼吸。另一种处理肿瘤移动的方法称为呼吸平衡系统，通常包括呼吸门控和肿瘤追踪装置。
靶区勾画及处方剂量
目前除应用CT放疗定位外，MRI在放疗定位中的应用逐渐增加，MR定位可以更清晰显示肿瘤边界，区分水肿、肿瘤和正常肝组织。
此外，应用PET-CT定位并根据PET融合图像进行靶区勾画，有利于识别肿瘤，降低不同勾画靶区之间的差异，同时有助于确定肿瘤的ITV。
对于肝脏转移肿瘤的GTV，多数研究者将其定义为影像学上可见的大体肿瘤。
而对于PTV，Rusthoven等研究者根据照射技术不同，将其定义为GTV横向外扩5~7mm，纵向外扩10~15mm。通常这就包括呼吸运动引起的ITV和摆位引起的误差。
此外，由于SBRT的分次剂量较高，GTV外的梯度剂量已经能够满足CTV的剂量覆盖，因此不再单独定义CTV。
处方剂量：
在已报道的研究中，肝脏SBRT治疗有许多不同的分割方式。
如斯坦福大学采用18~30Gy/次，科罗拉多大学采用36~60Gy分3次等。
3分次比较常见，有汇总分析认为3分次时，处方剂量应≥48Gy。
正常组织剂量限制
对肝功能分级为Child-Pugh A的患者，常规分割放疗正常肝脏（总肝脏体积减去PTV）平均剂量≤23Gy。
有报道称，当肝脏转移瘤接受SBRT治疗时，至少保证700ml正常肝脏组织（非肝硬化肝脏）接受低于15Gy（3分次）的照射剂量。
国外对肝脏剂量限制规定各不相同，但是务必要保证有一定体积的正常肝脏不受高剂量照射。
表1：近10年来肝转移瘤SBRT的前瞻性研究结果研究
图1：一例肝转移的SBRT治疗计划
左图显示肝右叶2个转移灶；右图显示三维方向上剂量分布曲线。
SBRT治疗肝转移瘤的疗效
回顾性分析报道的局控率达57%-100%，但是随访时间较短，小于18个月。
表1中列举的前瞻性研究的1-2年局控率可达71-100%。近年来总结的2年局控率在80%左右。
而总生存方面，有研究认为，12个月内无复发的寡转移3年生存率高达53%，而12个月内复发者3年生存率只有19%。
就肝转移瘤而言，因转移数目、大小，全身肿瘤控制情况等不同，生存期变异较大，有报道称2年总生存在30%-60%左右。
SBRT治疗肝转移的毒性
SBRT治疗肝转移时引起的3级以上损伤＜5%，涉及的脏器主要包括肝脏、小肠、胃、食管、肾脏、脊髓等。随着认识增加，正常组织限量的规范化，严重毒性仍会进一步降低。
其他一些可能出现的早期不良反应还包括恶心、呕吐、食欲下降、发热及寒战等。
小结
SBRT通常由IMRT和IGRT技术实现，可以给予转移灶消融剂量。
目前研究显示，SBRT治疗寡转移是安全的、有效的，2年局控率在80%左右。
SBRT治疗肝脏寡转移可以延长自然病程，2-5年无进展生存在20%左右。
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