减重手术，能流行起来的治疗手段？

近年来减重手术，似乎风靡一时。从前几年减重手术对糖尿病似乎有很好的疗效，对单纯性肥胖，也自然疗效不错。甚至在今年ADA年会上，专门针对减重手术进行讨论，认为对于存在未控制的糖尿病 （HbA1c＞7.0%）和肥胖［体质指数（BMI）＞30］患者，应考虑接受减重手术。但是，HbA1c大于7.0%，似乎门槛并不高。BMI大于30在欧美更是比比皆是，岂不是很多糖尿病患者都可以做减重手术了？AADE也推荐减重手术作为控制糖尿病早期进展的重要治疗手段，甚至减重手术被号称为糖尿病治疗史上的“里程碑”，另外，不少临床研究显示，减重手术完胜内科治疗。而这个研究进一步将减重手术从糖尿病拓展到脂肪肝的治疗，看来减重手术的“适应症”完全有扩大的可能。试问：减重手术真是万能的吗？

减重手术不仅仅是减了胃，还减了胃--脑轴，胃--肠轴，可能对中枢神经系统产生某些影响。人类在进食时，中枢便发出某些指令，而减重后，胃可能不是以前的胃，中枢的指令是否继续发生？另外，胃不仅是消化器官，也是分泌器官，不说胃酸可能对肠道微生物菌群是否产生某些影响，但胃泌素和胃动素的作用，会不会也因此受到影响？

实际上，减重手术也并非如此神奇，在行过减重手术的人群中，还有将近1/3的人似乎并没有达到临床获益，肥胖依旧，糖尿病依旧，其中约20%患者是因为“肥胖复发”。甚至最新在美国一项长达11年的干预研究发现，减重手术虽然可以降低体重，但似乎并不降低II型糖尿病患者的心血管风险，也就意味着减重手术可能面临与当年强化降糖类似的作用，血糖是控制了，全因死亡似乎并没有改变。

因此，面对即将到来的减重手术大潮时，我们应该冷静对待。

其一，目前有关减重手术的证据等级仍然不高，由于手术本身较难进行盲法研究，因此，限制了其中的偏倚控制。因此，需要更严格，或更大样本的多中心随机研究。当然，meta分析也能为减重手术的疗效提供参考。
其二，需要更长时间的随访观察。短期的，如一两年的研究，是很难判断一种手术方式的优劣的。尤其是糖尿病和脂肪肝都是慢性过程。因此，长期随访的队列研究，也是十分重要的。尤其是早期行减重手术患者的长期跟踪随访，相信，最近两年会有相关的临床结果发表。
其三，减重手术，不一定要将胃大部切除。近年来的胃夹手术为减重手术提供“后悔药”的可能。通过胃夹手术，可以暂时获得“缩胃”的作用，在必要时，还能还原正常的胃。这种方式应该更值得推荐。
其四，短期疗效与长期获益的评估。减重手术短期控制体重，应该是比较明显的。但长期获益，包括心血管事件风险，脑血管事件风险，糖尿病并发症的风险，全因死亡的风险，都是不可或缺的，这些都是值得研究的焦点。

所以，对于新的治疗手段，我们要勇于尝试，分析和研究，但是，也不能迷信，需要理性的分析。但是，无论哪种治疗方法，都由不成熟向成熟发展，不断寻找和发现更精准的适应症人群，优化治疗手段，最终为患者带来获益。而所有这一切，都依赖严谨、科学的临床研究进行实证！也希望中国学者能够在此进行努力，为世界提供更丰富的临床研究证据。MedSci也期待与大家合作，推动临床研究在实证中前行。

参考资料：
EASD 2013：减重手术降低糖尿病长期并发症
AADE草案:减重是预防糖尿病前期进展的主要干预措施
ADA 2013：减重手术在T2DM治疗中的地位
NIH：减重不能降低2型糖尿病心血管风险
糖尿病患者接受胃旁路手术减重后两成复发
肥胖糖尿病患者：减重手术优于传统内科治疗
Obes Surg：肥胖T2DM患者减重手术或优于药物治疗
减重手术：2型糖尿病治疗史上的又一座里程碑

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J Hepatol：减重手术改善脂肪性肝病屡获新证: https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=54db25822cb