周荣斌：AMI诊断新标准

　　10月13日，在2011长城国际心脏病学会议的冠状动脉疾病继续教育课程会场，北京军区总医院急诊科的周荣斌主任介绍了心肌梗死诊断模式的变迁：从“3选2”到“1+1”。

　　周主任指出，急性心肌梗死的诊断一直是困扰临床的问题，经过长期的临床实践，诊断模式形成了从“3选2”到“1+1”的转变。

　　“3选2”诊断模式

　　“3选2”是传统的诊断模式，即如果患者在缺血性胸痛、心电图动态改变和心脏生化标志物这3项中存在2项就可诊断为急性心肌梗死。

　　“1+1”诊断模式

　　随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物——心脏肌钙蛋白（cTn）的推广和应用，特别是对梗死病理学的认识，以及新的影像学技术的进展，心肌梗死概念有力新的进展。研究显示，应用心脏肌钙蛋白T（cTnT）升高作为心肌梗死诊断标准，与CK相比，诊断率增加 74%，与CK-MB相比，诊断率增加41%。

　　2007年10月，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了全球心肌梗死的统一定义，并首次按照病因将心肌梗死分为5型。定义为：当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称为心肌梗死。从而产生了“1+1”诊断模式：心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①缺血症状；②心电图提示新发缺血性改变；③心电图提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

　　对心肌梗死诊断模式变迁的思考

　　周主任表示，“3选2”模式不可淘汰，其在急诊工作中更有助于心肌梗死的早期诊断，争取救治时间。新指南从病因和病理学对心肌梗死进行了分类，使心肌梗死的诊断更具准确性和实用性。无论使用何种模式或标准，心肌梗死的诊断均应该是一个综合的判读。在“1+1”模式中不可只注重心肌损伤标志物的价值。

　　总之，从“3选2”到“1+1”诊断模式的变化，是人类对急性心肌梗死认知的进展。在这个认知过程中，心肌损伤标志物尤其是cTn上演着尤为重要的角色。但无论诊断模式或标准如何变化，临床医师均应认识到急性心肌梗死的诊断是一个综合判读的结果，不可过度依赖指南。