美国风湿病学会公布风湿病三大指南

　2012年公布的三个指南或推荐意见的专场报告，令美国风湿病学会（ACR）年会含金量大增，每个报告专场都人满为患，其中的狼疮性肾炎指南以及痛风指南是ACR在这两个领域推出的首部指南。

　　RA治疗推荐意见

　　此次报告的新推荐意见是在2008年版指南基础上，对治疗类风湿关节炎（RA）的改变病情抗风湿药（DMARD）及生物制剂的推荐意见进行了更新。

　　新推荐中增加了Tocilizumab、Golimumab和Certolizumab三种新药；加药和换药推荐重点关注肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂与不同作用机制的生物制剂间的转换；此外，还深入讨论了RA患者疫苗接种问题及高危患者生物制剂的应用。

　　新推荐意见强调，对早期（病程＜6个月）和已确诊RA（病程≥6个月）患者，以疾病缓解或降低疾病活动度为治疗目标。提示预后不良的临床指标包括：① 关节外疾病如血管炎、RA相关肺病等；② 影像学显示骨侵蚀；③ 功能受限、类风湿因子（RF）阳性和（或）抗血清环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性。

　　已确诊RA加药与换药推荐意见

　　DMARD治疗和DMARD间换药适应证 DMARD单药治疗3~6个月后疾病活动性降低，加用甲氨蝶呤（MTX）或来氟米特（LEF）；MTX治疗3个月后疾病处于中度活动性，加用或换用另一种非MTX DMARD。

　　在DMARD基础上加用生物制剂的时机 MTX单药或DMARD联合治疗3-6个月后，疾病活动性降低和预后不良，加或换用一种抗TNF生物制剂；MTX单药或DMARD联合治疗3个月后，疾病至少处于中度活动性，加或换用一种抗TNF生物制剂，或加或换用 Abatacept或利妥昔单抗（对从未用过抗TNF生物制剂患者）。

　　生物制剂之间换用的时机 抗TNF生物制剂治疗失败3个月后疾病至少处于中度活动期，换用另一种抗TNF或非TNF生物制剂；非TNF生物制剂治疗失败6个月后疾病至少处于中度活动期，换用抗TNF生物制剂。

　　因药物不良事件需换用另一种生物制剂 对于因非严重不良事件导致抗TNF生物制剂治疗失败后疾病至少处于中度活动期的患者，换用另一种抗TNF或非TNF生物制剂；对于因不良事件致非TNF生物制剂治疗失败后疾病至少处于中度活动期的患者，换用抗TNF生物制剂。

　　高危人群中应用生物制剂的推荐意见

　　合并恶性肿瘤RA患者（证据级别大多为C） 对于5年前接受过治疗的实体肿瘤或非黑色素瘤皮肤癌患者，推荐任何生物制剂；对于5年内接受过治疗的实体肿瘤或非黑色素瘤皮肤癌、5年前接受过治疗的黑色素瘤及接受过治疗的淋巴细胞增生性恶性肿瘤患者，均推荐利妥昔单抗。

　　合并肝炎RA患者（证据级别大多为C） 对于有急性乙肝病史、抗核心抗体阳性患者，推荐Abatacept；对于 丙型肝炎（治疗过或未治疗）患者，推荐Etanerept；对于未治疗过的慢性乙肝或Child-Pugh分级B级以上的治疗过的慢性乙肝患者，推荐任何生物制剂。

　　合并充血性心衰RA患者纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅲ-Ⅳ级以及射血分数≤50%的RA患者，建议不采用抗TNF生物制剂。

　　■专家现场点评

　　北京大学第一医院张卓莉教授：1996年ACR推出首部RA推荐意见，并于2002年、2008年进行两次修订。此次报告的推荐意见将于2012年正式公布，可以看出更新速度越来越快。

　　新的推荐意见根据病程及是否有预后不良因素对RA进行了分类，根据不同情况给出不同推荐意见。更新之处主要体现于对生物制剂的推荐意见，增加了几种生物制剂，这几种生物制剂都未在国内上市，因此相关推荐意见对国内医师参考价值不大。值得我们关注的是，新指南从安全性角度对生物制剂的应用进行了细化，如在合并肝炎、结核、肿瘤及心衰患者中，生物制剂如何应用都有具体的推荐，这也归功于近年来相关研究证据的增多。

　　新版指南不足之处在于，① 其中许多证据级别是C级，因此尚不能称之为指南，只能说是推荐意见，仅供临床参考；② 根据不同变量，RA可能有成百上千种不同的临床情况，而在此次更新的推荐意见中，专家组将这些临床情况进行了高度概括和浓缩，我们在理解指南时要意识到这一点，在临床工作中还是要强调个体化；③ 临床上有相当比例的RA患者应用激素，但此次报告中没有提出糖皮质激素的应用推荐意见，不知最终版本是否会涉及。

　　狼疮性肾炎指南

　　指南内容涉及监测、治疗和患者管理。参与制定者包括风湿病、肾脏病及病理科专家。

　　肾活检 在监测方面，指南推荐，所有有疾病活动性临床证据、未接受过治疗的患者均应接受肾活检，除非有明确禁忌证，并根据目前国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分类标准，对肾活检结果进行分类（证据级别为C），根据分类采取治疗策略。

　　辅助治疗 指南向所有患者推荐辅助治疗，羟氯喹的证据级别为C；当患者24小时蛋白尿定量≥0.5 g时，推荐予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，证据级别为A；应将血压维持于≤130/80 mmHg，证据级别为A；当低密度脂蛋白胆固醇＞100 mg/dl时，应用他汀类药物，证据级别为C；对有生育要求的女性患者予妊娠相关建议。

　　治疗流程 指南对不同类型患者均给出了治疗流程推荐，并提醒医师关注治疗相关毒性，无论激素、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤或利妥昔单抗，均可能导致严重不良事件，尤其在长期应用时。

　　痛风治疗指南

　　此指南推荐意见包括痛风关节炎急性发作、高尿酸血症、预防痛风发作及慢性痛风石关节病的药物和非药物治疗。指南主要研究者、加利福尼亚大学特克尔陶布（Terkeltaub）教授说，该指南适合各国风湿科及其他专业医师参考。痛风患者在开始药物或非药物治疗前，应接受临床评估。