郭玉芬：医保支付改革促进医疗行为监管
2018-03-09 袁晗 新华网
8日，全国人大代表、甘肃省卫生和计划生育委员会主任、省医改办主任郭玉芬做客新华网2018全国两会特别访谈，与网友在线交流。谈到医保支付方式改革对分级诊疗的推动时，郭玉芬表示，医保对分级诊疗和医疗行为的监管非常重要。
8日，全国人大代表、甘肃省卫生和计划生育委员会主任、省医改办主任郭玉芬做客新华网2018全国两会特别访谈，与网友在线交流。谈到医保支付方式改革对分级诊疗的推动时，郭玉芬表示，医保对分级诊疗和医疗行为的监管非常重要。
3月8日，全国人大代表、甘肃省卫生和计划生育委员会主任、省医改办主任郭玉芬做客新华网2018全国两会特别访谈。新华网 杨锘摄
新华网：推动分级诊疗还少不了医保支付方式改革的参与，如何通过医保加强医疗机构综合监管？
郭玉芬：医保对分级诊疗和医疗行为的监管非常重要，比如说这个医疗机构跟医保部门、卫生部门签定协议，县医院可以看250种病，每个病种的价格是多少，都是定好的。根据病种数量算下来，这个月整个医院的医保资金可能有200万，如果把它的60%总额预拨，就是120万，剩下的80万要作为考核基金。考核有很多指标，县外转诊率、临床路径使用过度医疗的情况、自费费用控制情况、药占比情况、抗生素的使用情况、分级诊疗病种的接收情况和转出情况等，通过一系列的指标来考核，用40%来考核，做的不好的就全部扣了，每一项扣多少我们是千分制的考核制度，按1000分来计算医疗行为，40%的50%是做分级诊疗的考核，剩下的50%就做药占比、医疗行为是否规范、是否有过度医疗、不合规费用的使用情况、自付费用的使用情况等等。如果你都做到了，作为合格，给你结算这40%，甚至还要奖励一点。如果没有做到就要倒扣，少1分扣多少钱都是规定好，要严格执行。
新华网：您刚才说到了医保支付方式发生了变化，群众的就医行为又发生了怎样的变化？
郭玉芬：医保支付杠杆对老百姓的就医行为也是撬动的。在基层看病，乡镇卫生院可以报80%-90%，县医院报70%-80%，不经转诊自行到省级医院报销比例就是逐年减低，让老百姓习惯于这种情况。实施几年以后，成效很明显。2014年，县外转诊率是25%，有25%的病人到大医院去看了。经过分级诊疗，县外转诊率是12%，而且它带动的是基金下沉。原来县外的基金使用率是52%，一半多的基金在县外，老百姓看一个小病要花很多钱，看病肯定贵。2017年的县域外基金使用率是29%，也下降了一半。基金下沉意味着老百姓的负担低了，而且也意味着县医院的病人多了，县医院的收入高了，县医院的专家收入高了。病人下沉、基金下沉、医生下沉，达到了“三下沉”的目的。
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