NEJM：提前终止的惊世高血压SPRINT研究正式发表，但争议仍在继续
2015-11-10 sunshine 译 MedSci原创
NEJM：提前终止的惊世高血压SPRINT研究正式发表，但争议仍在继续多年来，关于高血压患者的血压（BP）应降低到什么程度的问题一直存有争议。现在多中心收缩压干预试验（SPRINT）终于为临床医生提供了一些有意义的指导。此项SPRINT共纳入了 9361名收缩压在130-180 mm Hg的患者（年龄≥50岁），为心血管（CV）疾病的高危人群（定义为：已患有症状或无症状CV疾病和/或慢性肾病（CK
今年9月11日，在全世界人民纪念“9.11”的时候，美国纽约时报报道了提前终止的SPRINT研究的部分内容，这引起了全世界对高血压治疗的降压标准的再一次关注。
纽约时报的报道中指出：由美国国立卫生研究院(NIH)资助的SPRINT研究(Systolic Blood Pressure lntervention Trial，收缩期血压干预试验)提前终止。该试验始于2009年，原计划2018年结束，旨在论证强化降低收缩压至120 mm Hg以下能否更为显著地降低复合心血管终点事件发生率。该研究初步结果提示，与收缩压<140 mm Hg的控制目标相比，将收缩压控制到<120 mm Hg可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25%。
该研究结果已被刊登于11月9日的NEJM上，下面是NEJM Journal Watch对该研究的报道内容：
此项SPRINT共纳入了 9361名收缩压在130-180 mmHg的患者（年龄≥50岁），为心血管（CV）疾病的高危人群（定义为：已患有症状或无症状CV疾病和/或慢性肾病（CKD）患者，肾小球滤过率[ GFR] 为20-59 mL/min/1.73 m2和/或10年Framingham CV危险≥15%和/或年龄≥75岁）。但是，该研究排除了糖尿病和中风患者。
将患者随机分为强化治疗组和标准治疗组（收缩压目标分别为120 mmHg和140 mmHg）。可供选择的药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂以及β受体阻滞剂。试验过程中，强化治疗组患者平均使用三种药物，标准治疗组患者平均使用两种药物。
平均随访3.3年后提前终止此试验，在这期间强化治疗组患者的平均收缩压为121.5 mmHg，标准治疗组患者的平均收缩压为134.6 mmHg。主要的复合结果为心肌梗死、非心梗急性冠脉综合征、中风、心脏衰竭和心血管相关死亡；强化治疗组主要复合结果的发生率为5.2%，标准治疗组为6.8%（P<0.001）。CKD患者和年龄在75岁以上的患者中减少的主要复合结果相似。强化治疗组中患者的心衰（1.3% vs. 2.1%）和CV相关性死亡（0.8% vs. 1.4%）的发生率明显低于标准治疗组。此外，强化治疗组患者的全因死亡率也显著低于标准治疗组（3.3% vs. 4.5%）。
强化治疗组严重不良事件的发生率明显高于标准治疗组：强化治疗组低血压、晕厥、电解质异常的发生率分别较标准治疗组高1%以上，急性肾损伤的发生率则高2%左右。此外，对于基线时期未患CKD的患者，强化治疗组患者的肾小球滤过率下降率＞30%的发生率也显著高于标准治疗组（3.8% vs. 1.1%）。
NEJM Journal Watch全科医学频道主编、南卡罗来纳大学医学院教授Allan S. Brett认为：
SPRINT研究已经表明收缩压降至120mmHg可降低患者心血管不良事件的发生率；为防止1种不良事件的发生，61名患者必须接受3.3年的治疗。需谨记的是，SPRINT中研究对象仅局限于心血管疾病的发生风险高于平均水平的中老年人，而且根据ACCORD BP研究——强化治疗并不会显着降低糖尿病患者心血管不良事件的发生（NEJM JW Cardiol Apr 2010 and N Engl J Med 2010; 362:1575），因此SPRINT中排除了糖尿病患者。强化治疗相关的GFR的下降是否代表的是一种无害的血流动力学效应，还是更严重的肾损伤，目前尚未清楚。
这项试验将改变目前的临床实践，因此临床医生必须了解该试验中的血压是如何测量的。每次测量，患者都会安排在一个安静的房间，平静5分钟。然后，由一个专用的设备自动记录三次血压（每次相隔几分钟），而医生并不在此房间，三次读数取平均值作为患者的血压。其他的研究已经表明，这种方法的血压测量值会大大低于临床上通常所用的单次测量值。同时，如果SPRINT研究中不注重血压的测量，那么过度治疗或可导致大量不良反应事件的发生。
最后需要注意的是，强化治疗组最后的平均收缩压——121.5 mmHg，仍高于120 mmHg这个目标。这就保持了临床医生努力控制患者收缩压至120 mm Hg这个目标的同时又避免副作用和过度用药之间的平衡。因此，有评论认为，“SPRINT的结果表明收缩压的治疗目标应设置为＜130mm Hg” 较为合理。
NEJM Journal Watch心内科频道主编、耶鲁大学医学院教授Harlan M. Krumholz认为：
该研究为收缩压仍＞130 mmHg的高血压患者的额外治疗带来了另一种选择。既往研究和新闻报道强调应降低相关疾病的发生风险，但是此研究显示了两种治疗更多地差别。强化治疗的益处非常之多（尽管两组中风的发生率并无大的差异），但是按照常规目标治疗则会带来很多重大疾病的发生风险，包括危及生命的低血压、晕厥、肾损伤或肾衰。最终，我们还需要更多关于患者收到的最大的益处和最小的风险的信息。目前，医生的挑战是应记住：这项试验并不是要求必须这样治疗，而是为一项新的治疗决定提供证据。针对每个患者的个性化治疗十分重要。
平均随访3.3年后提前终止此试验，在这期间强化治疗组患者的平均收缩压为121.5 mmHg，标准治疗组患者的平均收缩压为134.6 mmHg。主要的复合结果为心肌梗死、非心梗急性冠脉综合征、中风、心脏衰竭和心血管相关死亡；强化治疗组主要复合结果的发生率为5.2%，标准治疗组为6.8%（P<0.001）。CKD患者和年龄在75岁以上的患者中减少的主要复合结果相似。强化治疗组中患者的心衰（1.3% vs. 2.1%）和CV相关性死亡（0.8% vs. 1.4%）的发生率明显低于标准治疗组。此外，强化治疗组患者的全因死亡率也显著低于标准治疗组（3.3% vs. 4.5%）。
强化治疗组严重不良事件的发生率明显高于标准治疗组：强化治疗组低血压、晕厥、电解质异常的发生率分别较标准治疗组高1%以上，急性肾损伤的发生率则高2%左右。此外，对于基线时期未患CKD的患者，强化治疗组患者的肾小球滤过率下降率＞30%的发生率也显著高于标准治疗组（3.8% vs. 1.1%）。
NEJM Journal Watch全科医学频道主编、南卡罗来纳大学医学院教授Allan S. Brett认为：
SPRINT研究已经表明收缩压降至120mmHg可降低患者心血管不良事件的发生率；为防止1种不良事件的发生，61名患者必须接受3.3年的治疗。需谨记的是，SPRINT中研究对象仅局限于心血管疾病的发生风险高于平均水平的中老年人，而且根据ACCORD BP研究——强化治疗并不会显着降低糖尿病患者心血管不良事件的发生（NEJM JW Cardiol Apr 2010 and N Engl J Med 2010; 362:1575），因此SPRINT中排除了糖尿病患者。强化治疗相关的GFR的下降是否代表的是一种无害的血流动力学效应，还是更严重的肾损伤，目前尚未清楚。
这项试验将改变目前的临床实践，因此临床医生必须了解该试验中的血压是如何测量的。每次测量，患者都会安排在一个安静的房间，平静5分钟。然后，由一个专用的设备自动记录三次血压（每次相隔几分钟），而医生并不在此房间，三次读数取平均值作为患者的血压。其他的研究已经表明，这种方法的血压测量值会大大低于临床上通常所用的单次测量值。同时，如果SPRINT研究中不注重血压的测量，那么过度治疗或可导致大量不良反应事件的发生。
最后需要注意的是，强化治疗组最后的平均收缩压——121.5 mmHg，仍高于120 mmHg这个目标。这就保持了临床医生努力控制患者收缩压至120 mm Hg这个目标的同时又避免副作用和过度用药之间的平衡。因此，有评论认为，“SPRINT的结果表明收缩压的治疗目标应设置为＜130mm Hg” 较为合理。
NEJM Journal Watch心内科频道主编、耶鲁大学医学院教授Harlan M. Krumholz认为：
该研究为收缩压仍＞130 mmHg的高血压患者的额外治疗带来了另一种选择。既往研究和新闻报道强调应降低相关疾病的发生风险，但是此研究显示了两种治疗更多地差别。强化治疗的益处非常之多（尽管两组中风的发生率并无大的差异），但是按照常规目标治疗则会带来很多重大疾病的发生风险，包括危及生命的低血压、晕厥、肾损伤或肾衰。最终，我们还需要更多关于患者收到的最大的益处和最小的风险的信息。目前，医生的挑战是应记住：这项试验并不是要求必须这样治疗，而是为一项新的治疗决定提供证据。针对每个患者的个性化治疗十分重要。
原始出处：
The SPRINT Research Group.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015 Nov 9
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#SPRINT研究#
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高血压的原因是什么？不解决因，只处理表象，结果能通吃吗？
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#SPRINT#
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