临床和检验联合——记1例低血小板脑溢血患者的生死博弈

前 言

凝血系统是一个平衡，平衡打破，天平则倾于一侧，要不出血，要不血栓，但临床工作中，在一些危重症患者中，出血和血栓往往并存，对临床和检验带来极大的挑战！

案例经过

患者，男性，33岁，因头疼伴左下肢麻木10余天、伴轻微头痛，5天前无明显诱因出现左下肢抽搐，持续1分钟，自行缓解，门诊以“右顶叶出血”收入，平车入脑血管病外科病房。患者既往体健。临床发现患者脑静脉窦血栓引起脑溢血后，经过取栓溶栓治疗，患者出现脑水肿和脑疝并发症，急行去骨瓣减压术，并发现患者进行性血小板降低，出血和血栓风险并存。在检验和临床充分沟通和协作下，最终帮助患者寻找最佳的抗凝方案，最大限度减少患者后遗症，提升诊疗效果。

案例分析

外科处理过程：

4月26日：完善头颅CT，预约磁共振、心电图、心脏超声、胸片等检查。

图1 外院头颅CT

图2 本院4.26头颅CT

图3.患者下颌皮肤肿物

图1：右侧顶叶少量出血伴周围脑肿胀少许水肿；图2：血肿基本吸收，但手指样水肿非常明显。结合家族肺癌病史，自己合并下颌皮肤肿物（图3）30年余，自诉有逐渐长大趋势。目前不排除脑转移瘤可能。

4月27日：患者左侧肢体肌力由原4级转为2级，患者精神转差，遂急诊行头颅MR（图4）

图4 4月27日头颅MR

磁共振示右侧顶叶多发出血伴水肿。病情进展如此之快，要么肿瘤卒中，要么可能存在静脉血栓性疾病，如常见的静脉窦血栓形成等。因此，急诊行全麻全脑血管造影术

图5 全脑血管造影结果

图6 取栓术拉出的栓子

图6 术后全脑血管造影

造影示颅内静脉窦血栓形成（图5），予静脉窦内取栓溶栓术治疗，术后尿激酶溶栓+克赛抗凝方案；50万单位，ivgtt，维持3天，克赛0.4 q12h H，

4月28日：CT发现患者皮层高密度影像（图7），考虑梗塞后渗血，嘱停用尿激酶；

图7 4月28日头颅CT

4月29日：患者脑水肿加重，突发双侧瞳孔不等大，急诊全麻下行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后，患者转ICU密切监控。

术前

图8 4月28日头颅CT

术后

图9 4月28日头颅CT

注释：右侧顶叶出血未增加，脑水肿加重，中线左偏，右侧瞳孔有扩大改变，手术指征明确。术后中线回位，瞳孔回缩。

4月30日：复查血常规，发现患者血小板计数为32G/L，其在院5天时间过程中，血小板计数由62G/L下降至32G/L，提示出血风险逐渐增高。

当前临床困惑和诊疗需求：患者从发病至今，病情急转直下，经历2此急诊手术后，暂时转危为安，但患者血小板计数迅速下降，让人心焦如焚。血小板下降的同时也大大增加了机体出血的风险。是什么原因导致的血小板减少？血栓消耗，抗凝药物，其他治疗用药？这确实是一个让临床医生头痛的问题。面对患者脑出血和脑血栓的双重压力，且临床表现都存在，如何决策治疗方案对患者的预后转归是一场生死博弈。带着疑问，临床向检验科发出会诊邀请。

检验处理过程：

5月2日会诊：

会诊前检验数据分析：汇总患者会诊前检验数据，综合评估患者出血和血栓风险，整理入院前（家属提供住院前血小板检查数据）到此时的血小板计数（PLT）、D-二聚体（DDI）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）以及纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）连续检测数据（见图10）分析。

图10.会诊前患者PLT、DDI、TAT和PIC结果连续监测结果

检验数据印象：患者血小板计数、血色素持续降低，出血风险增高；患者D二聚体持续升高，TAT示凝血系统活跃，且凝血酶生成程度远超纤溶酶生成程度，血栓风险增高。

体格检查：患者颜面部水肿明显，头部辅料干，无渗血，四肢和躯干无明显瘀血瘀斑，无肉眼血尿。

体格检查印象：低血小板出血表现证据不充分，炎症反应明显，高凝倾向明显。

会诊过程焦点问题：1）术后患者血小板进行性下降，是失血丢失？是血栓形成消耗？还是免疫因素引起的破坏？抑或是骨髓抑制导致生成减少？2）后续抗凝方案如何设定？停用？维持剂量？还是足量抗凝？

检验会诊建议：1、送检血小板抗体，排除ITP；2、进行4TS评分，评估HIT可能性；3、患者目前血小板太低，不适宜马上完善骨穿检查，待其它结果回报后排除；4、患者高凝状态明显，抗凝指征明确，排除干扰因素应予足量抗凝。

HIT 4T’s 评分：

结合该患者送检血小板抗体回报阴性，进行4Ts评分，结果6分。高度怀疑HIT。建议临床停用低分子量肝素，更换抗凝方案，足量抗凝支持。

治疗方案调整：停用低分子量肝素，使用凝血因子Ⅱ抑制剂阿加曲班（60mg，ivgtt，维持24h）进行足量抗凝治疗，利用新型血栓标志物TAT、PIC以及D-二聚体监控凝血以及纤溶状态变化，及时调整用药方案。

图11.会诊调整抗凝方案后患者PLT、DDI、TAT和PIC结果连续监测结果

患者从5月2日启用阿加曲班抗凝方案，并停用低分子量肝素，TAT结果直线下降，至6号接近正常水平，此时患者血小板计数亦稳步升高，体内凝血状态逐步稳定。与此同时，患者的意识也从术后的神志不清逐渐好转并清醒，并于7号转回普通病房。再次联合查房见患者交流顺畅、对答切题，轻度躁动，右侧肢体活动灵活，左侧肢体活动欠佳，恢复良好。

5月7日，增加利伐沙班15mg，Bid，阿加曲班降至20mg，q12h，并于5月15日停用阿加曲班，口服利伐沙班抗凝维持。经过多学科不懈地努力，对患者诊治方案的博弈压在正确的一方，快速逆转了患者凝血状态的失衡，保证了外科的治疗效果，最终把患者从鬼门关上拉了回来，从而真正的转危为安动，不负患者及其家属的寄托与厚望。病程中患者逐步恢复生活自理，并于5月24日顺利出院，历时近1个月。

知识拓展

什么是HIT：肝素诱导性血小板减少症(heparin—induced thrombocytopenia，HIT)是指临床使用肝素类药物治疗后出现血小板计数降低，且机体处于易栓状态，不伴或伴有新发血栓的一类患者。发生机制（如下图）：肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合，PF4又称“肝素结合阳离子蛋白”。由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面。抗体-肝素-PF4形成1个3分子复合物，再与血小板表面的Fcγ Ⅱa受体结合，免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。

案例总结

临床角度：

相比于大多数其他类型的脑卒中，颅内静脉窦血栓形成(即脑静脉系统血栓形成，cerebral venous thrombosis， CVT)相对少见，但对其早期诊断和精准治疗更具有挑战性。患者以头痛发病，病程中发生肢体抽搐、乏力，影像学随之发现颅内出血，后通过全脑血管造影发现是CVT，即启动取栓、溶栓和抗凝治疗方案，而患者在治疗过程中患者出现静脉性脑梗死并渗血，脑水肿加重，继发脑疝等并情况，迫使临床在抗凝治疗及血小板计数较低的情况下紧急行去骨瓣减压手术，以期能挽救患者的生命。外科干预已经成功解除脑疝风险，但患者的预后在于后续抗凝的维持以及患者功能的恢复。在连续的低分子量肝素使用（包括外院），在血小板监控中发现患者血小板计数进行性下降，且患者的高凝风险并未解除。针对该术后患者是选择传统的华法林抗凝治疗，还是应用新型抗凝药物，对临床医生如何选择接下来的治疗方案便显得十分棘手。

近年来，随着检验技术的不断更新和检测项目的不断扩展，检验与临床的沟通也在加强，因此考虑邀请检验一起讨论患者的情况并联合制定治疗方案。通过联合分析，确实提醒临床对患者HIT的推定诊断，在未有更充分证据情况下，在紧急挽救患者生命的情况下，停用肝素，更换阿加曲班治疗成为该患者救治过程中非常及时和关键的抉择。在随后的治疗过程中，通过对血栓标志物的监控以及患者临床症状的反馈，也证实了这一抗凝方案的正确性，并根据各项监测指标对患者抗凝方案进行精细化调控，也加速了患者的快速康复，从而减少后遗症的发生。

检验角度：

出血与血栓是一对平衡，在调整过程中不能偏倚。而且出凝血检验本身由于方法学局限性，受到很多干扰，比如D-二聚体，虽然是血栓敏感的排阴标志物，但由于同为急性时相蛋白，阳性率也很高，因此对血栓的特异性诊断效能不强，往往导致临床对疾病过程判断难以拿捏。在本案例中，首先借助检验指标和临床评价，通过4T’s评分推定诊断HIT，协助临床更换抗凝方案，在后续观察中可以看到患者血小板不断稳定，并逐步提升，解除临床在针对性抗凝治疗中的后顾之忧；另一方面，利用新型血栓标志物监控抗凝治疗效果，调整抗凝剂量，进一步对患者的病情变化为临床提供预判和佐证，增强临床治疗的信心和决心，最终挽救患者的生命。

该患者成功的救治，体现了检验医学不可或缺的临床价值，体现了检验医学的专业性，而不是简单机械的发一份报告。作为一名检验医生，我们应当和临床更紧密联系在一起，只有检验结合临床，临床结合检验，才能创造临床“1+1>2”的价值，才能挽救更多疑难危重患者。

通过这个案例，面对出血和血栓的平衡，临床面临着用药方案的博弈、疗效与并发症之间的平衡，可以说压力非常大。所幸目前检验有机会，也有武器，在凝血系统平衡、抗凝药物疗效以及风险评估上有了一定的解决方案。我们也希望通过这些武器的使用，切实协助临床解决一些实际问题，在临床决策中，给临床增添决胜的筹码，从而成功挽救危重症患者的生命。检验与临床的互通互信，可以为危急重症患者诊治提供更广阔的思路，进一步为患者的诊治助力。

专家点评

南方医科大学珠江医院脑血管病外科何旭英主任医师

本例报道一例进展型颅内静脉窦血栓血栓形成成功救治的患者。因早期发病的隐蔽性，有效治疗未能及时准确给予，转院后快速的病情恶化，让临床医师出乎意料。但静脉窦血栓形成诊断的快速明确也体现了学科的专业性，但在治疗过程中血小板不明原因的减少，一时间让临床医生感到非常困惑和棘手。关键时刻，检验医师对该患者的抗凝方案提出了独特的见解，也给出了宝贵的治疗意见，再结合指南及专家共识推荐，最终大家一起制定下新的抗凝治疗方案，也让患者从生命垂危的边缘一步步度过难关，从而实现重生，恢复正常人的生活。此例患者成功的救治离不开检验科及时、专业、有效并富有建设性的意见。对于疑难危重症患者，只有临床与检验相结合，才能创造更大的价值，才能更好地帮助患者解除病痛。

参考文献

[1] Bousser MG， Russell RR. Cerebral venous thrombosis. In： Major Problems in Neurology， Warlow CP， Van Gijn J (Eds)， WB Saunders， London 1997. p.27， 104.

[2]Lo GK， Juhl D， Warkentin TE， et al. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006； 4：759.

[3] Saposnik G， Barinagarrementeria F， Brown RD Jr， Bushnell CD， Cucchiara B， Cushman M， deVeber G， Ferro JM， Tsai FY； American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis： a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Apr；42(4)：1158-92.