CPU烧干了：这个栓塞怎么这么诡异！

Hey guys，今天说一个非常罕见的栓塞。说的是一名既往有HA注射史的患者，她在鼻部注射HA填充剂后，因动脉栓塞而继发于局部缺血，出现严重的鼻间隔溃疡。这种情况是在鼻内镜和影像学研究的帮助下确定的。尽管并发症发生在发病后几天，但患者通过保守治疗成功康复。

案例介绍

一名34岁女性，无明显病史或外伤史，2天前开始出现严重的鼻腔疼痛。由于美容原因，她之前曾在另一家机构接受过HA的鼻部填充手术。患者无法提供有关所用技术或特定产品的详细信息。注射当天，她出现了鼻出血和鼻子灼烧感。疼痛在第二天加剧，并延伸到上臼齿区域。镇痛药未能缓解她的症状，促使她到作者的机构寻求治疗。体格检查显示，鼻腔和右上牙区域疼痛严重，触诊加剧，但未观察到鼻子外部异常，包括皮肤。鼻内镜检查显示，右鼻中隔前半部分出现黑色变色和结皮，右下鼻甲出现血栓（图第1A段）。

图1A：鼻内窥镜检查显示右鼻中隔和右下鼻甲出现黑色变色和严重结皮

牙医进行的口腔检查没有发现可以解释牙齿疼痛的显著异常。左鼻腔，包括左鼻中隔，看起来正常。作者进行了鼻窦计算机断层扫描，结果显示前鼻中隔右侧增强减弱，提示局部缺血（图1B）。右下鼻甲中也有气泡，表明针头从外鼻穿过鼻中隔进入下鼻甲（图1C）。根据临床检查和影像学检查结果，该患者被诊断为继发于HA鼻填充剂注射后动脉栓塞引起的局部缺血的间隔溃疡。

图1B：冠状动脉PNS CT扫描显示前鼻中隔右侧增强减弱，表明局部缺血（星号）

治疗包括5天的口服抗生素（第三代头孢菌素）、抗组胺药、硝酸甘油、利玛前列素和止痛药。在最初的两周内，每周安排两次随访，包括鼻内镜检查和保守的鼻腔敷料。在此期间，尽管对侧左鼻中隔保持完整，但仍观察到持续的严重鼻中隔硬皮和鼻部疼痛。在接下来的2周内，随访减少到每周一次，病变在4周后消退并恢复正常。在6个月时，患者没有出现复发或异常表现。

图1C：冠状PNS CT扫描显示右下鼻甲中存在气泡（星号），表明针从外鼻穿过鼻中隔进入下鼻甲

讨论

鼻子的血管形成主要来源于面部动脉的分支。鼻小柱、鼻翼和前庭由唇上动脉的分支提供血管，而鼻结构的其余部分主要从沿鼻面沟上升的角动脉的分支获得血液供应。在内眼角，角动脉与鼻背动脉（眼动脉的一个分支）形成吻合。在所述病例中，前鼻中隔表现出明显的坏死和溃疡，患者报告整个鼻腔区域疼痛。这种不适会扩散到上牙槽嵴和牙弓。据推测，唇上动脉的分支可能是这些症状发生的原因之一。

缺血性坏死机制可分为血管内或血管外起源。血管内起源包括动脉阻塞，而血管外起源通常是由于过量注射材料造成的外部压力。动脉内栓塞是一种血管内因素，被认为是填充剂注射后血管损害的主要病因。在所讨论的患者中，注意到同侧下鼻甲中存在气泡。这一发现表明，填充针穿透了鼻中隔，深深地插入了下鼻甲。尽管尚不清楚HA是在针头穿过过程中注射的，还是针头在不输送填充剂的情况下简单地穿过鼻中隔，但作者认为，考虑到HA物质的动脉内栓塞不是注射的最终目的地，因此可能是观察到的鼻中隔坏死的原因。

填充剂注射后血管事件的表现通常表现为疼痛和不适。与填充剂注射后通常经历的疼痛不成比例的疼痛可能表明血管并发症，因此需要警惕地监测临床症状并及时考虑早期干预。在这种情况下，患者在疼痛发作后2天到作者的诊所寻求治疗，这意味着时间明显延迟。尽管在注射填充剂后立即出现剧烈疼痛，但患者的担忧被忽视了，临床医生也没有告知她潜在的并发症。尽管文献中很少报道注射填充剂后的延迟性血管并发症，而且在注射过程中或注射后立即出现缺血的迹象也很罕见，但治疗后异常严重或持续的任何疼痛都需要进一步研究潜在的潜在血管坏死。在室间隔损伤的进展中，如作者的病例所证明的，初次检查时对侧室间隔粘膜完整可能预示着良好的结果。在管理策略中应考虑采取预防措施，包括患者教育、保守的鼻敷料和短期给药，如抗生素、硝酸甘油或溶栓剂。

关于血管并发症的管理，目标是及时增加流向受影响区域的血液流量。应考虑对患处进行按摩、应用2%硝酸甘油软膏、抗凝和溶栓治疗等治疗措施。在涉及HA填充剂的情况下，已知早期使用透明质酸酶是有益的。在作者报告的病例中，患者出现在相对延迟的阶段，即植入后2天，由于缺乏关于填充剂注射部位的准确信息，作者就没有使用透明质质酸酶。尽管如此，对于透明质酸填充剂并发症，最初的步骤和金标准涉及给予透明质酸酶，因为它是一种可溶性酶，能够分解天然和交联的透明质酸填充剂。虽然还没有确定透明质酸蛋白酶的理想时间或剂量的具体方案，但作者建议临床医生保持至少1瓶现成的透明质酶的供应，并为潜在的并发症做好准备。

参考文献

1. Kim KS, Min HJ. Delayed Diagnosis of Septal Ulcer after Hyaluronic Acid Nasal Filler Injection. J Craniofac Surg. 2024 Jan 22. doi: 10.1097/SCS.0000000000009949. Epub ahead of print. PMID: 38252535.