杨杰孚教授团队：全国视角下的心力衰竭治疗与预后——中国心衰患者的生存分析

2024年4月，国家老年医学中心、北京医院心血管内科杨杰孚教授为第一通讯作者、王华教授为第一作者在《柳叶刀·全球健康》（Lancet Glob Health）杂志发表了一项关于我国心衰住院患者出院后死亡率现状和影响因素的前瞻性队列研究论文。中国医学论坛报社特别邀请杨杰孚教授解读研究成果及亮点，并介绍该研究对我国心衰诊疗的实践意义。

研究背景

心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种严重的临床综合征，也是多种心血管疾病的严重表现或终末期表现，又称作心血管病的“最后战场”，死亡率和再住院率居高不下，造成沉重的社会经济负担。2017年，一项利用中国城镇职工医疗保险数据库进行的大规模调查显示，我国心力衰竭的年龄标准化患病率为1.10%，年龄标准化发病率为275/10万人年，估计中国≥25岁成人中约有1210万例心衰患者，其中300万例为新发心衰。随着人口老龄化、心血管疾病治疗水平的提高以及冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病的增加，心力衰竭的患病率也在不断上升。

中国是世界上心衰负担最重的国家。截至目前，关于中国心衰死亡率和影响因素的大规模研究一直比较缺乏。及时、规范地开展该领域针对性的科学研究有着重要的临床意义和社会学价值。

近日，北京医院杨杰孚教授团队与中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心（以下简称“慢病中心”）周脉耕教授团队在国际期刊《柳叶刀·全球健康》（Lancet Glob Health，IF：34.3）发表研究论文，揭示出我国心衰住院患者出院后死亡率依然居高的现状，为临床提供了优化心力衰竭治疗策略的全新视角，填补了我国在该领域的空白。

研究设计

该研究是一项前瞻性队列研究，使用的数据来自心衰中心数据库（CCA Database-Heart Failure）。入选患者来自全国31个省份的572家医院，在心衰中心数据库的登记时间为2017年1月1日至2021年12月31日。研究人员将患者数据与中国疾病预防控制中心的全国死亡登记信息管理系统进行关联合并后进行分析。

入选患者的年龄≥18岁（＜100岁）、主要出院诊断为心力衰竭，且排除了在住院期间死亡的患者，射血分数、年龄或性别数据缺失的患者以及无法与中国疾病预防控制中心数据库链接唯一识别码的患者。研究主要终点为患者出院30天、1年以及3年的全因死亡率；次要终点为心血管死亡率。

变量包括患者特征（人口统计学、病史、检查和化验结果、用药、出院情况和住院时间）以及医院特征。根据射血分数对心衰患者进行分类：射血分数降低（LVEF≤40%）、射血分数轻度降低（40%＜LVEF＜50%）和射血分数保留（≥50%）。出院时的指南指导的药物治疗（GDMT）被量化为指南依从性评分，代表医院层面的医疗质量，包括针对射血分数降低的心衰患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以及针对心衰合并心房扑动或心房颤动患者的口服抗凝药。

研究结果

该研究共纳入230637例符合条件的成人心衰患者，平均年龄为69.3岁，其中135944人（58.9%）为男性。射血分数降低的心衰（HFrEF）占35.6%，射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）占20.6%，射血分数保留的心衰（HFpEF）占43.8%。其中，87.6%的患者来自三级医院，26.6%的患者在过去一年中曾因心衰住院。不同射血分数的心衰患者对比，HFpEF患者年龄更大，平均年龄72.5岁，女性比例更高（50.5%），合并疾病更多。HFrEF患者中，RAS抑制剂的使用率为83.4%，β受体阻滞剂的使用率为84.7%，MRA的使用率为86.3%。

中位随访时间为531天，研究期间共有46006例患者死亡，占全部患者的19.9%。整体来看，患者出院后的30天内，全因死亡率为2.4%；而到1年时，这一比例上升至13.7%；3年时更是高达28.2%。HFrEF患者出院后30天死亡率、1年死亡率和3年死亡率均显著高于HFpEF（2.8%对2.0%、15.9%对11.9%和31.9%对25.4%）；HFmrEF则居于中间。年龄是心衰全因死亡的独立影响因素，随年龄增加，心衰的死亡率增加迅速，≥80岁的心衰患者，1年死亡率为21.6%，3年死亡率则高达43.2%。本研究还发现，不同年份住院患者的死亡率类似：2017年的1年死亡率为13.6%，2018年为13.8%，2019年为13.8%，2020年为13.6%。心脑血管疾病引起的死亡居心衰患者死亡原因首位，占全因死亡的71.5%。HFpEF的非心血管死亡比例显著高于HFrEF（35.1%对22.3%）。

多因素分析显示，射血分数越低，年龄越大，心衰患者的全因死亡风险越高。低钠血症、贫血和肾功能损害会增加全因死亡率。与三级医院相比，二级医院出院与全因死亡率和心血管死亡率升高独立相关。指南依从性评分越低，全因死亡率和心血管死亡率越高。

研究者说

这项全国性的前瞻性研究利用中国最大的登记数据，首次详细而全面地描述中国不同类型心力衰竭的特征、短期和长期预后以及风险因素。我们的研究结果表明，中国心衰患者出院后仍面临较高的死亡风险，心脑血管疾病为心衰患者根本死亡原因的首位，占全因死亡的71.5%。不同射血分数类型心衰患者面临的危险因素不同，医院层面的诊疗质量、指南依从性对预后有重大影响，凸显出在中国推动遵循指南的心衰规范化治疗的必要性。

我们的分析显示，与之前发表的国内研究相比，HFrEF患者使用RAS抑制剂和β受体阻滞剂的情况有所改善，但仍有不足。心血管死亡是不同射血分数类别心衰患者主要的根本死亡原因。与高收入国家相比，心血管死亡仍是我国人群的主要死因，且这一趋势没有逆转的迹象。因此，加强对心血管疾病的预防和控制仍然是中国的一个重大公共卫生问题。

高龄、心衰严重程度和合并症是导致死亡的重要风险因素。老年患者的死亡率明显高于年轻患者。与50岁以下患者相比，80岁及以上患者的死亡率明显增加[风险比（HR）：2.64]。心衰患者中，一些非心血管因素（包括低钠血症、贫血和肾功能损害）对死亡率影响的HR值高于心血管因素，这表明非心血管合并症对这些患者的死亡风险也有很大影响。

本研究中，二级医院与三级医院出院时的全因死亡率和心血管死亡率存在差异，这凸显了不同等级医院在心衰患者管理方面的差距。我们的分析再次证实GDMT降低了心衰患者的全因死亡率和心血管死亡率，并发现即使校正多因素后，医院的较低的指南依从性评分与心衰患者的死亡率增加仍显著相关。这一发现强调了指南依从性对改善心衰患者预后的重要性，以及提高指南依从性的质量改进措施的必要性。在全国实施以医院为基础的心衰管理质量改进计划将有助于改善我国心衰诊治的规范化，提高心衰综合防控水平。

我们的研究团队前期已开展多项大规模心衰流行病学调查，研究结果分别发表在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）及《循环：心力衰竭》（Circ Heart Fail）等国际期刊。这些流行病学调查及研究，较好地明确了我国心衰现状及存在的问题。针对这些问题，我们牵头制定了符合我国国情的心衰防控策略，在全国范围内开展心衰中心建设，帮助31个省（自治区、直辖市）的2300余家医院建立起规范的心衰管理模式和管理团队，以及集预防、诊断、治疗、综合管理及分级诊疗为一体的心衰防控体系，并构建了超80万例样本量的大型心衰数据库，推动实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和长期随访管理，使我国心衰诊治迈上新台阶，显著减少误诊漏诊现象的发生，降低再住院率和医疗费用，显著改善心衰患者预后。

未来的研究需要重点了解不同射血分数类型心力衰竭的病理生理学，并评估药物治疗的有效性。此外，探索医疗体系的差异如何影响心衰管理也至关重要。我国亟须建立健全心衰规范化诊疗体系，构建分级诊疗模式，优化早筛早诊、院内诊治、双向转诊、长期随访管理等环节，以改善我国心衰整体防治局面，提升我国民众的健康和生活质量。