如何活学活用共识和指南？5个小问答来解析

高质量的指南和共识作为临床实践的指导性了文件，能够有效规范医务人员的诊疗行为、提高医疗服务质量，并降低医疗成本。共识与提指南的推广可促使其落地生根，达到强基层的目的，促进我国医疗服务均质化。

那么，如何区分指南和共识？如何获得真实且适用的证据建议？……小编如下摘录了医药魔方Med 公号对指南和共识发布了5个小问答，供专业人士参考了解，以期能更深刻的理解其含义，读懂临床实践指南背后的循证之路，从而更好的推进规范化诊疗。

在卫生保健决策时，医生和患者都必须权衡各种治疗方案的利弊，对预期利弊的最佳估计以及对估计的信心都会影响最终决定。有这么一个例子，既往有推荐临床医生鼓励绝经后妇女使用激素替代疗法，认为可以明显降低绝经后妇女的心血管病风险。如果当时有一个严格的证据质量分级系统，这项证据应该是极低质量，推荐等级也会下降，因为该证据源于一些结果相矛盾的观察性研究。最终随机对照试验（RCT）证明，激素替代疗法非但没有降低、反而可能增加心血管发病风险。对证据质量的认识不足，可能导致指南和推荐不当，从而对患者造成伤害。因此，正确认识证据质量和推荐强度非常重要。

20世纪60年代，美国两位社会学家首次提出了证据分级概念，将RCT的质量定为最高。随后，有关证据分级和推荐强度不断改进。在下面的表格里，我们可以看到重要的修正。

1979年，加拿大卫生部定期体检工作组（CTFPHE）首次基于试验设计，将证据分为三级，设计良好的RCT级别最高，专家意见级别最低，将推荐强度按照证据级别分为支持和不支持。1992年，美国卫生保健政策研究所（AHCPR，现更名为AHQR）将RCTs的Meta分析作为最高级别的证据。2001年英国正式发表了牛津证据分级与推荐意见强度，首次在证据分级的基础上提出了分类概念，涉及治疗、预防、病因、危害、预后、诊断、经济学分析七个方面，成为循证医学中公认的经典标准。20世纪90年代，循证医学迅速发展，Cochrane协作网的全球参与，标志一个新时代的到来。2004年正式推出了GRADE分级。 

GRADE分级的特点是：1、明确定义了证据质量和推荐强度；2、统一使用了级别（grade）代替证据水平（levels of evidence）；3、突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性，综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的异质性和证据的直接性；4、从使用者而非研究者角度制定了标准，拓宽了应用范围，并随时更新；5、推荐意见简化为强弱两项。该分级的提出成为证据发展史上的里程碑事件。

推荐意见强度（以GRADE为例）的核心点始终是权衡利弊，理想结果和不理想结果之间的差异越大，就越有可能做出强推荐；净收益越小、收益的确定性越低，则越有可能做出弱推荐。此外证据质量、价值观/偏好、资源利用也都是考虑因素。在制定推荐强度时，利弊也是相对的、会变化的，难免会有一定的主观性，但是大多数指南制订组认为，制定出明确的推荐意见分级标准的价值远大于其不足。

GRADE分级已经被广泛采纳，包括WHO、美国内科医师协会、UpToDate、Cochrane协作网、中华医学会等。部分指南制定机构推荐采用GRADE的同时对其进行了调整改编。例如：美国临床肿瘤学会（ASCO）采用改编自AHRQ、美国预防服务工作小组（USPSTF）和GRADE的标准。

图片来自：原发性肝癌诊疗指南（2022年版）

指南制订流程方面，各个国家/地区差别并不大。但是，不同的国家/地区，疾病流行病学特征、卫生医疗系统的水平、临床研究证据的质量、药物经济学、指南更新频率等，都是造成指南推荐意见之间存在差异的因素，但核心因素还是新证据的出现。  

而对于非医学专业者，建议优先考虑来自权威组织/学会的指南，对比多个指南，更全面的了解问题和可能的解决方案，并咨询相关领域专家的意见，评估这些推荐意见的适用性，同时持续关注最新公布的临床研究数据和指南更新信息。