SABCS 2014：乳腺癌放疗能否提高患者生存率

Ivo A. Olivotto博士是汤姆贝克癌症中心放射肿瘤学科主任。他的临床研究领域主要是提高乳腺癌">乳腺癌患者的护理和治疗水平，特别强调对护理和治疗的结果评估。在SABCS 2014会后，记者就乳腺癌放疗问题采访了Ivo A. Olivotto博士。

哪些患者局部复发风险较低？

临床、病理特征以及一些新型标志物是评估乳腺癌保乳手术后局部复发风险的标准。就临床特征而言，年龄大于60岁、肿瘤直径不足2 cm且可距切缘0.5 cm广泛切除、雌激素受体阳性以及接受他莫昔芬治疗的患者风险均较低。另外，肿瘤最好是导管癌，不要是小叶癌。因为小叶癌更易在胸部弥漫或存在广泛的原位病变或易发生于淋巴或血管附近。预测复发风险的最重要因素是年龄超过60岁以及一系列病理因素。如果患者同时符合上述所有条件，则其术后五年乳腺癌复发风险可能不足5%。加拿大正在开展的LUMINA的研究观察了HER-2阴性、ER阳性、他莫昔芬治疗、小肿瘤、肿瘤广泛切除以及乳腺癌标志物Ki-67对未来复发风险的影响。结果发现，如果患者同时Ki-67表达则其长期复发风险将会非常低。

局部复发风险较低是否不用放疗

符合以上条件的100名患者中，术后再进行放疗防复发只能使其中2~4人受益。但是，如果患者的复发风险很小且年龄大于60岁，局部复发可使乳腺癌有第二次扩散的机会。如果放任乳腺癌局部复发，则有可能出现二次转移，患者最终可能会死于乳腺癌。如果能通过放疗使乳腺癌局部复发风险降低4%，则未来10~15年内的生存率差异最大可达1%。但是，很多乳腺癌患者不愿意放疗，因为花费那么多金钱和时间，并忍受放疗副作用，仅能使15年生存率提高1%或更少。

不符合低复发标准的患者放疗时应注意什么

如果患者对保乳治疗不感兴趣，就会选择乳房切除术，这种治疗比较简单。根据北美乳腺癌患者的调查结果，约有80%的患者选择保乳治疗，不过仍有20%的患者不选保乳手术，因其不方便、治疗时间太长。在美国，过去放疗每次进行5周、6周或6.5周。但这完全没有必要。加拿大及英国开展的研究表明，为期三周的连续放疗就已足够。进行放疗的途径、时间以及是否方便均是乳腺癌患者放疗时需要考虑的问题。

患者放疗还需要考虑乳房的大小及形态。保乳手术治疗的目的是保留乳房并使其看起来与对侧乳房一样正常。如果肿瘤较大，则需要切除很多乳腺组织，导致乳房外观非常难看，这很难让患者满意。除形态外还要考虑乳房的大小。

放疗还考虑患者的疾病史。一般放疗耐受性较好，但可能会增加一小部分患者(如伴有狼疮、全身性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性疾病、Crest综合征、着色性干皮病、共济失调毛细血管扩张症以及一些罕见遗传性或自身免疫性疾病者)发生乳腺纤维化风险。因此，伴有上述疾病的患者不能进行放疗。曾因霍奇金病等疾病接受纵膈放疗的患者，其一半的胸部已经放疗过，对她们最好行乳房切除术。如果患者没有放疗的相对或绝对禁忌证，则应告知其他放疗副作用。

有三种类型患者放疗后易出现纤维化和疤痕。第一种是乳房较大者，对这些患者而言，放疗技术无法使放疗剂量在乳房均匀分布。第2种是术后出现感染、肿胀或血肿的患者，其发生放疗纤维化或其他并发症的风险比较高。这些患者最好采取6.5周美国分割放疗，即放疗技术的选择很重要。与过去楔形野放疗相比，乳房野中野适形放疗能改善乳房均匀性。患者有机会用这些先进技术放疗以改善乳房均匀性性，则可提高放疗效果。这也是应该考虑的因素。

内乳淋巴结放疗是否可改善乳腺癌患者的生存期

一系列相关的大型随机研究正在欧洲、北美、澳大利亚、新西兰开展，丹麦还有一项大型队列研究。这些研究比较广泛放疗与较小范围放疗的效果。最近该研究完成了最终结果分析(北美和澳大利亚入组1800例患者、欧洲入组4000例患者)，并提交发布，现已进入同行评审流程。长期随访发现内乳淋巴结和锁骨上淋巴结放疗可小幅(但可能很重要)提高生存率。目前随访10年患者的生存率提高1%~2%，处在“是否有统计学意义”的边界上。在欧洲4000例患者的研究中，对内乳淋巴结和锁骨上淋巴结进行放疗已经显著改善乳腺癌患者的生存率。但到底是内乳淋巴结放疗还是锁骨上淋巴结放疗发挥了上述作用，还不是太清楚。

左右侧乳腺癌的放疗是否有差异

过去丹麦的治疗策略是所有患者都进行内乳淋巴结放疗，从2003年开始人们开始担心左侧放疗会对心脏有影响，增加心脏疾病风险，故不再对左侧乳腺癌进行内乳淋巴结放疗，丹麦一项大型队列研究对2003~2007年间新政策实施以来接受治疗的数千例患者进行了随访。97%的右侧乳腺癌患者接受了内乳放疗，而左侧乳腺癌患者进行内乳放疗的比例仅为3%或4%。随访发现左右侧乳腺癌的放疗确实存在非常显著的差异。更长期的随访可见，与左侧乳腺癌相比，右侧内乳淋巴放疗的乳腺癌患者生存率显著提高3%。

内乳淋巴结放疗值不值得患者尝试

患者肿瘤较大，伴有淋巴管浸润及内侧病变，就会有1个或2个受累淋巴结，则内乳淋巴结受累的风险可增加20%或30%，这时需要扩大乳腺癌患者的放疗范围。中国开展的一项关于淋巴结活检和切除的研究，结果发现，单纯手术切除一个淋巴结并未能改善患者的生存率，而扩大范围放疗包括对内乳淋巴结进行放疗则可使患者的生存率提高几个百分点。相比未发生淋巴结转移的乳腺癌患者的“他莫昔芬换成芳香化酶抑制剂或他莫昔芬基础上加用芳香化酶抑制剂治疗的效果”，这种放疗的效果要更大些。

对内乳淋巴结扩大放疗并不增加医疗成本。从技术角度上来说，对左侧乳腺进行内乳淋巴结放疗时，应该选择可避免对心脏造成伤害的放疗方案。这样就可以一定程度上提高乳腺癌患者的生存率，并显著改善系统疾病的治疗策略。