吴小华教授：用病例说明卵巢癌一线维持治疗
2023-07-08 妇产科在线 妇产科在线 发表于上海
一例gBRCA突变的晚期卵巢癌患者行卵巢癌根治术（次广泛子宫及双附件切除+大网膜阑尾切除+部分直肠前壁切除+膈肌肿瘤切除术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+瘤体减灭术），术后化疗治疗8个疗程，期间因血小板II
病例情况介绍
病例介绍
性别：女
年龄：44岁
入院时间：2021.03
主诉：腹胀11天
妇科检查
外阴：已婚经产式，阴道畅，宫颈光
宫体：常大，中位
盆腔：子宫两侧可及肿块，与子宫界限不清，无压痛、质地硬、活动度差、压迫直肠
系统回顾
既往史：20+年前行腹腔镜下胆囊切除术，20+年前行左侧乳腺纤维瘤切除术，2001年剖宫产手术，6年前行肾结石碎石手术
月经史：LMP 2021.02.15，既往月经规则，月经量中，无痛经
婚姻史：已婚，原配体健
生育史：1-0-1-1
家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史
辅助检查
肿瘤标志物：CA125 >5000 U/ml，HE4 >1500 pmol/L，CA199/CEA/AFP正常范围
胸部CTA：胸部CTA未见明显异常，横膈前淋巴结肿大，两侧胸腔积液，两肺下叶不张
胸水细胞学：见恶性肿瘤细胞，倾向癌
图1. 患者的DWI-MR结果
图2. 患者的DWI-MR结果
影像学诊断
双侧卵巢高级别浆液性癌伴腹膜网膜多发转移，盆腔转移，腹盆腔积液；横膈前、腹膜后数枚稍大淋巴结
初步诊断
原发性卵巢癌IV期
诊疗经过
可切除性评估
采用Suidan评分进行可切除性评估，根据患者的WB-DWI/MRI（全身弥散加权磁共振成像）结果，评估切除性评分为2分。
图3. Suidan评分量表
图4. 患者的WB-DWI/MRI（全身弥散加权磁共振成像）结果
图5. 患者的影像学评估结果
手术治疗
2021.03于我院行卵巢癌根治术（次广泛子宫及双附件切除+大网膜阑尾切除+部分直肠前壁切除+膈肌肿瘤切除术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+瘤体减灭术）。
腹盆腔减瘤满意度：R0
术中所见
血性腹水1000 ml。
右上腹：肝右叶表面近胃小弯处见肿瘤结节，直径2 cm；右侧膈面见多发种植灶。
左上腹：大网膜表面见散在种植结节，部分融合成团，大网膜脾曲形成肿块与脾脏表面粘连。
中腹部：小肠及其系膜表面未见肿瘤累及；双侧结肠旁沟散在结节。
盆腔：直肠前壁与子宫、双侧附件肿块包裹成囊实性团块，直径约10 cm，肿瘤累及直肠浆膜下层；盆底腹膜及膀胱腹膜返折均可见粟粒样种植灶。
腹膜后：右侧髂总动脉分叉处及腹主动脉旁至左肾静脉水平触及多枚肿大淋巴结。
术后病理
（双侧附件）高级别浆液性癌
（子宫）内膜分泌期形态改变，宫旁见癌累及
（大网膜）见癌累及，肿瘤最大径24 cm
（阑尾）阑尾浆膜侧见癌累及
（结肠肝曲结节）（结肠脾曲结节）（胰体下缘结节）（膈肌及肿瘤）（肝肾隐窝肿瘤）（右肾包膜肿瘤）（盆底腹膜）见癌累及，肿瘤最大径1.5~15 cm
（右髂总淋巴结）（1/1）见癌转移
（腹主动脉旁淋巴结）（23/25）见癌转移
诊断
原发性卵巢癌IV期
基因检测
图6. 患者的基因检测结果
术后治疗
2021.04-2021.09 紫杉醇210 mg+卡铂600 mg，化疗8程；
期间因血小板III度降低化疗减量1次；
患者为gBRCA突变的晚期上皮性卵巢癌，于2021.10起口服奥拉帕利300 mg bid；
近期复查影像学无殊。
点评内容
同源重组修复缺陷（HRD）与PARP抑制剂合成致死的作用机制密切相关，约50%的高级别浆液性卵巢癌携带HRD，约50%的HRD为BRCA基因突变，BRCA1/2突变是PARP抑制剂使用的重要生物标志物。对于新诊断的卵巢癌患者，可通过检测BRCA及其他HR基因来判断HRD的状态，从而筛选出PARP抑制剂维持治疗中获益最大的人群[1-5]。
图7. HRD与PARP抑制剂的合成致死效应[1-3]
2023年NCCN指南推荐所有新诊断的卵巢癌患者行基因检测，建议在CLIA批准的设施中，实施经验证的分子检测。建议肿瘤分子分析至少包括确定能从靶向治疗中潜在获益的检测，这种潜在获益涵盖了特定肿瘤或泛肿瘤，包括但不限于BRCA1/2、HRD状态、微卫星不稳定性（MSI）、错配修复（MMR）、肿瘤突变负荷（TMB）、FRα、RET和NTRK[6]。
图8. 2023年NCCN指南推荐[6]
本病例经检测为gBRCA突变的卵巢癌患者，使用奥拉帕利进行一线维持治疗，符合NCCN指南推荐。
图9. NCCN指南新版（2023 v1）的靶向治疗推荐[6]
2018年12月，FDA批准奥拉帕利用于新诊断BRCA突变上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者，在一线含铂化疗方案达到完全缓解或部分缓解后维持治疗。
2019年11月，奥拉帕利在中国获批用于BRCA突变卵巢癌的一线维持治疗。
目前国内获批一线维持治疗适应证的PARP抑制剂有奥拉帕利和尼拉帕利。PRIMA研究和PRIME研究证实尼拉帕利单药用于新诊断晚期卵巢癌患者一线维持治疗有获益。
奥拉帕利的SOLO1研究中，携带胚系或体细胞BRCA1/2突变的晚期卵巢上皮性癌患者在一线含铂化疗缓解（CR/PR）后接受奥拉帕利或安慰剂维持治疗2年，中位随访时间为5年，奥拉帕利组患者复发或死亡风险下降67%（HR=0.33，95%CI 0.25~0.43）。其长期随访数据，随访至最后1例患者随机后5年，奥拉帕利组中位PFS达到56.0个月，而中位治疗时间仅24.6个月。且奥拉帕利24个月PFS率高达74%，3年不复发率高达60%[7]。
图10. SOLO1研究5年随访结果的PFS数据
SOLO1研究的超长获益证实了奥拉帕利在BRCA突变卵巢癌患者一线维持治疗中的显著疗效，基于SOLO1研究，奥拉帕利获批了BRCAm卵巢癌患者一线维持治疗的适应证。本病例一线维持治疗的结果，也进一步证实了奥拉帕利在BRCAm卵巢癌患者一线维持治疗中的疗效。
专家简介
吴小华教授
复旦大学附属肿瘤医院主任医师、博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科主任、妇科肿瘤多学科综合治疗团队首席专家
中国抗癌协会卵巢癌专委会主任委员
中国初级卫生保健基金会妇科专委会主任委员
上海市抗癌协会妇科肿瘤专委会前任主委
中国抗癌协会常务理事
上海市抗癌协会常务理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
IGCS 国际委员会委员、亚太理事提名人
SGO 教育委员会委员、执行委员
美国西北大学Feinberg医学院妇产科系客座教授
NCCN 国际审阅专家
Int. J. Gynecol Cancer、Cancer Medicine、J. Gynecol Cancer、中华妇产科学、中华临床解剖学等杂志编委。
[1] Helleday T, et al. Mol Oncol. 2011; 5(4): 387-93.
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