ASCO2016：潜在可治愈胰腺癌指南发布
2016-06-12 王鑫 肿瘤资讯
指南不再使用“可能切除”这一术语。因早期胰腺癌预后较差，手术优先策略在胰腺癌并不理想。辅助化疗推荐时间为6个月，术后放疗争议较大，建议应用于R1切除或淋巴结转移患者。2016年5月31日JCO杂志在线连续发表三篇有关胰腺癌指南，本次与大家带来可治愈胰腺癌指南。 可切除和可能切除（borderline resectable）胰腺癌仅占20%，报道的术后最好5年生存率25%~30%之间。
指南不再使用“可能切除”这一术语。因早期胰腺癌预后较差，手术优先策略在胰腺癌并不理想。辅助化疗推荐时间为6个月，术后放疗争议较大，建议应用于R1切除或淋巴结转移患者。2016年5月31日JCO杂志在线连续发表三篇有关胰腺癌指南，本次与大家带来可治愈胰腺癌指南。
可切除和可能切除（borderline resectable）胰腺癌仅占20%，报道的术后最好5年生存率25%~30%之间。 尽管“可能切除”在文献和临床中广泛使用，但不同医生和中心定义差异较大，“可能切除”无证据及共识支持，本指南不再使用“可能切除”这个术语，而归于可手术切除或术前治疗后可切除的范围内。
关于可治愈胰腺癌高质量RCT研究数量有限，且多数样本量小（＜250例），入组中位年龄比实际发病年龄小5~10岁。另外，指南采纳12项系统评价和meta分析，但未进行质量评价。
方法
目标人群可治愈胰腺癌患者。
纳入2002年1月至2015年6月间9篇随机对照研究。
指南就手术前评估、手术适应症、术前治疗、术后治疗、姑息治疗、随访6项核心问题，给出15条建议。
文中 I、II、III 为推荐等级，A、B、C 为证据等级。
内容
1、病理确诊可治愈患者手术前评估
1.1腹部和盆腔CT或MRI评估肿瘤与邻近组织解剖学关系、是否存在远处转移；超声内镜或腹腔镜检查提供病理诊断和分期资料；胸部X线检查除外肺转移；有症状时行相关影像学检查。术前基线CA19-9检验。（I、A）
1.2 谨慎评估患者体能状况、症状和合并症。（I、B）
1.3 结合患者意愿及支持系统，与患者及照料者讨论治疗目的。（I、B）
1.4 多学科协作。（I、B）
1.5 提供相关临床试验信息（例如：一线治疗、后续治疗、姑息治疗、生物/生物标志物或观察性研究）。（非正式共识，I、B）
2、根治性手术适应症
2.1 胰腺癌根除术的获益人群标准为：无远处转移、体力和身体状况可耐受腹部手术、高分辨影像图像上肿瘤和肠系膜血管间脂肪间隙清晰、可接受CA19-9升高水平（除外黄疸）。（I、B）
【说明】辅助治疗较单纯手术可延长生存期和减少肿瘤复发。在CONKO-001研究中，368例单纯手术患者DFS仅为6.7个月，5年生存率10.4%，而吉西他滨辅助化疗组DFS13.4个月，5年生存率20.7%。尽管辅助治疗显著改善可手术胰腺癌患者预后，但在临床实践中，仅50%患者接受辅助治疗，影响因素有高龄、术后并发症。
体积较小转移灶被切除但预后仍较差，肿瘤侵及范围和术后切缘也是重要的预后因素。CT上肿瘤无血管无粘连者DFS为24.4个月、出现粘连门静脉、肝总动脉、肠系膜上动脉 DFS分别为14.9, 14.3和12.8 个月。
CA19-9是胰腺癌重要预后因子，影像学检查为局部病变，高水平CA19-9预示可能存在远处转移。50 和100 U/mL的临界值可预测早期复发和预后。术后CA19-9降到正常值或下降20%~50%与OS改善相关。术前CA19-9临界值目前还未达成共识，100~400 U/mL提示可能存在早期远处转移。
手术优先策略在胰腺癌中并不不理想。手术是局限性胰腺癌的标准治疗，但单纯手术治治愈率低，与化疗联合可延长生存期。手术优先仅适用于从手术中获益最大的人群。术前应综合考虑手术风险、是否R0切除、存在亚临床转移可能及术后辅助治疗。
3、术前治疗
3.1 推荐术前治疗标准为：影像学可疑但未确定的胰腺外转移、体力和身体状况目前不耐受（但可逆转）腹部手术、高分辨影像图像上肿瘤和肠系膜血管间脂肪间隙不清晰、CA19-9升高（除外黄疸）提示远处转移。（I、C）
3.2 术前治疗可作为未达到3.1推荐标准的替代治疗。（I、C）
3.3 完成术前治疗后计划手术患者，按照1.1~1.5的建议再次评估。（I、B）
【说明】以下情况患者治疗目的是姑息性的而非根治：腹腔干或肠系膜上动脉包饶超过180°，肝静脉或下腔静脉堵塞无法重建，体力差、合并症多无法耐受手术。
4、R0或R1切除的术后治疗
4.1 未接受术前治疗患者，推荐术后接受6个月吉西他滨或5-FU/CF的辅助治疗。辅助治疗在术后8周内开始。目前，在辅助治疗上联合化疗无数据支持，除非进行临床试验。（I、A）
4.2未接受术前治疗R1切除和/或淋巴结阳性患者，完成4~6个月辅助化疗后建议放化疗。（非正式共识，Ⅱ、B）
4.3接受术前治疗患者，术后辅助治疗无证据支持。专家组推荐进行共6个月药物治疗（包括术前方案）。（非正式共识，I、C）
【说明】因胰腺癌术后生存率很低，常规推荐辅助治疗。辅助疗方案，特别是同步放化疗仍存在争议，但辅助治疗可以将单纯手术10%的5年生存率提高到20%~30%。
Ⅲ期临床研究ESPAC- 1，2 *2析因设计，分为化疗组( 5-FU /CF) 、 5-FU联合放疗组、化放疗 + 化疗组、单纯手术组，含辅助化疗与不含辅助化疗比较5年生存率分别为21%对8%（P＜.001）,值得注意是该研究目的是放化疗能够将5年生存率由10%提高至20%。
CONKO- 001Ⅲ期临床研究，与单纯手术比较，术后6周期吉西他滨带来DFS和OS获益。ESPAC-3研究，术后给予5-FU/CF或吉西他滨疗效无差异，但5-FU/CF3级以上不良事件发生率高（14%对7%）。RTOG研究表明将吉西他滨加入到含5-FU同步放疗中，可延长OS(20.6个月对16.9个月)，但无显著差异。最后，日本的JASPAC- 01研究，入组R0或R1切除385例患者，随机分入S-1组或吉西他滨组，与吉西他滨比较，S-1组死亡风险下降44%，2年生存率分别为70%和53%，但该项研究仅限于日本地区。
Meta分析显示，与单纯手术比较，5-FU死亡风险0.62（0.42~0.88），吉西他滨死亡风险0.68（0.44~1.07），放化疗死亡风险0.91（0.55~ 1.46）,放化疗联合5-FU死亡风险为0.54（0.15~1.80）, 放化疗联合吉西他滨死亡风险为0.44（0.10~1.81）,但在淋巴结阳性患者中，与辅助化疗比较，放化疗未带来生存获益反而毒性更大，特别是放化疗联合吉西他滨方案。
专家组推荐术后接受6个月吉西他滨或氟尿嘧啶辅助治疗，前者毒性更低。辅助放化疗争议较大，不常规推荐放疗。放疗目的是减低局部复发，R1患者在完成4~6个月辅助化疗后可考虑局部放疗。对于新辅助治疗方案和治疗持续时间，目前无RCT研究，专家组建议总共6个月药物治疗。
5、姑息治疗
5.1早期全面评估症状、精神状态、社会支持，必要时正规的姑息治疗和服务（Ⅰ、B）
6、随访
6.1建议3~6个月随访影像学评估和监测治疗毒性。随访间隔时间可逐渐延长，随访持续时间尚不确定。（非正式共识，Ⅱ、 C）
【说明】缺乏随访可带来生存获益的RCT研究。分析1991年至2005年SEER2200例胰腺癌根治性手术患者，5年内CT检测次数从1991的2.9次增加到2005年的5.1次，但未带来明显生存获益。在实践中，随访方案差异较大，缺乏规范的标准。
根据胰腺癌生物学特点和参考其他癌种，专家组推荐每隔3~6个月随访一次，2年后随访时间可延长。如果术前CA19-9升高，术后同样每隔3~6个月复查一次CA19-9。影像学检查获益程度还不明确，主要发现无症状复发患者。
原始出处：
Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society ofClinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016 May 31
指南下载：ASCO2016：潜在可治愈胰腺癌指南
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