学无止“镜”

一.想法与建议

1.建议内镜诊断萎缩性胃炎另外表达

慢性萎缩性胃炎（C1……）表达“胃粘膜萎缩”（C1……），这样避免给患者增加压力。

同时可描述，是否合并肠化生、肠化生类型、肠化生程度？

男，87岁。考虑胃窦幽门部癌伴不全梗阻；胃窦癌假幽门，胃内有中等量储留；萎缩背景、“萎缩土壤”、O3，似结肠粘膜，见上面两张。结肠多发息肉，直肠末端直肠癌，一处正常结肠粘膜图，见下面两张。2023.8.27

2.内镜诊断更合理

内镜诊断就是内镜诊断，要具体化、标准化、规范化，可以考虑……。统计内镜诊断与病理诊断符合率，这样可以提高内镜诊断技术，可以汇总、总结出“内镜病理学”。不用打“？”，不用写CA，也不用“写…占位”、…病变等（占位一般出自于上消化道造影、CT等），看似合理规避，实际不应该。内镜诊断这样患者提出异议或延误诊疗反而更麻烦。内镜毕竟是直观检查，不同于其他影像医学报告。不管如何，自己诊断既要规范化，要不能让患者提出异议，特别是不能因为诊断表达不适合非医务工作者，把延误病情。

3.考虑幽门螺旋杆菌感染背景与幽门螺旋杆菌感染征象。

黏液浑浊在内镜下主要表现为胃体部可见呈白色浑浊粘液，考虑为 Hp 现症感染，背景黏膜往往呈点状发红或弥漫性发红。所以镜前不喝祛泡剂和祛粘液剂也行，可以在诊疗中用针管冲洗，也可以检查前把一定数量两剂加入附送水里面，够一晌用也行。

记住“红与红”不同。Hp (+)：萎缩、肠化、增生性息肉、黄色瘤、鸡皮样胃炎；黏膜肿胀（现感染）、皱襞肿大蛇形（现感染）、弥漫性发红（现感染）

点状发红（现感染）、黏液浑浊（现感染）。HP（-）胃底腺息肉、RAC 可见、脊状发红、陈旧性出血斑、疣状胃炎、Hp 既往感染、地图状发红。幽门螺旋杆菌感染不要用“网格状”描述，一般也没有人描述，胃粘膜本身呈腺管开口、多个组成小区。再说早期胃癌有呈“DL、MV的精细网格状结果”等，注意区别不要混淆。

4.胃食管反流病诊断格式可：

胃食管反流病（GERD）

RE （再分级）

BE （形态分类）

食管裂孔疝（分度）

5.消化道癌症内镜分级

食管癌、胃癌、结直肠癌治疗内镜诊断可以列出CTNM中T分级，内镜诊断早癌应该写明早癌的类型并T分级，进展期癌症可以预测。内镜诊断后写上建议查超声内镜、CT等检查。

6.查内镜时镜身表面可用纱布涂上胶浆

自从有利多卡因胶浆以来，查胃镜还是查肠镜时，除提前喝胶浆、祛泡剂等外，可把剩余利多卡因胶浆、其他胶浆等涂在胃镜上，进镜更顺利，检查后减少嗓子疼及感染出现。边查肠镜边涂胶浆，这样进镜顺利，减少镜后肛周不适、疼痛，不过常规进镜原则及技巧是不变的。

二.查肠镜前小常识“ABCD”

A.查肠镜前一天，不吃带籽、带皮、深色的、粗纤维等。否则影响诊疗。

B.没有清肠剂聚乙二醇电解质、磷酸钠盐、硫酸镁等，喝过聚乙二醇4000散，需要3个小时内服“先2小时内服2000毫升水配聚乙二醇+随后1小时内服5%糖盐水1000毫升或者两瓶含电解质脉动之类饮料，这样冲洗的干净肠道准备好，也补充了电解质。

C.前一天晚上9～11点左右喝清肠剂，第二天早上来了可以查肠镜；当天早起5～7点喝清肠剂，当天上午10点以后查肠镜；上午12点前喝清肠剂，下午查肠镜。

D.查肠镜或胃加肠建议开0.9%生理盐水500毫升和5%糖盐水500毫升各一瓶。如果下午检查，受检者两顿空腹，又喝清肠剂，一般用糖盐水补液更安全，生理盐水冲洗配药。

三.内镜活检小常识

服双抗、华法林等按规范时间停药后取活检。怀疑或考虑癌症时，依据精准内镜诊断技术，依“内镜病理学”思路进行精准活检。“第一钳子最重要，意思就是“精准活检”很重要，精准活检指的是不盲目多取，但需要时可以多块取。规范取恰恰更好，不容易出血、穿孔、早癌利于下一步治疗等。

胃加肠病人胃肠都需要取活检时，需要分用活检钳，不能合用。胃镜或肠镜要多部位活检，先取非肿瘤病变，再取肿瘤病变，依据规范、根据实际分开取活检。自己合理掌握安全即可，合理时、合适时可以不换。

隆起型按规定块数取，溃疡型周边取。表浅型或早癌一般平行取1～2块即可，取的多粘连反而不利于下一步做内镜下粘膜切除术或内镜粘膜下剥离术。

精准活检一次一块，不要一次夹两块以上，挤压不好。切除的标本要平铺，用细针固定。最好用福尔马林按规定时间固定，消化病理医生科学染色、分割处理标本，做出不遗漏病理诊断。标本的科学处理需要消化内镜医生与病理科医生共同努力。暂时没有福尔马林时，可用95%酒精固定，随意用75%更不合适。

有病人在这个医院取过活组织，用75%固定标本，查普通病理可用，后来拿到其他医院查免疫组化，上级医院说固定标本不能用了，又重新查内镜、取活检，这个以后内镜医生与病理医生都得注意。

附：

内镜九步服务流程：检查→评估→登记→候诊→输液→诊疗→苏醒→医嘱→随访。

四.食管环形狭窄进镜前最好用活检钳测量病变口径

男，82岁，吞咽不顺3个月。CT示：食管壁增厚。2023.10.5胃镜示：距门齿30cm可见不规则病变，侵全周，狭窄质硬，诊疗医师试着进镜未进，同时让上级医生会诊。注意放大胃镜看似可通过，实际不能通过，注意不要盲目进镜、暴力进镜。进镜前现用活检钳测量大小最好，如果病变直径约5mm左右，10mm左右胃镜就没有必要通过，如果病变直径约10mm时，10mm左右胃镜涂上胶浆，一般可顺利通过。胃镜前端平头，非锥形扩张探条，避免暴力进镜致出血穿孔。

五.遇到消化内镜危急值要科学有序处理

男，75岁，胃内异物。于2023.10.5，2：30内镜诊疗：食道、贲门：未见异常。胃内较多食糜。可见牙科治疗器材（根管锉），一头呈针样，刺入胃窦幽门部后壁，一头固定有橡皮头，橡皮头紫色、螺旋状，橡皮头侧有横孔。用可旋转圈套器套住橡皮头收进大号透明帽内，平行食管走向取出，重新进镜观察，胃窦幽门部后壁可见小的红点针眼，胃体上部后壁可见出血斑，考虑是异物开始损伤的地方。内镜结果：胃内根管锉异物（一头呈针型，尖端刺入胃窦壁）；内镜异物取出术。

过程：早上7:30吃饭，鸡蛋、白菜、红萝卜、杂粮，上午9点左右在某医院看牙，里面磨牙，医生不慎滑脱，病人咽下，上午10:36行无痛胃镜检查，黏液湖食糜多，胃窦、球部、降部食糜很少，未找到，考虑在黏液湖食糜里面，用异物钳未探到。经病人家属同意，计划下午2点左右再次查胃镜，这个过程一直平躺状态。从10点左右到下午2点胃镜前行泛影普胺上消化道造影，11:30一次在胃内，下午2点半左右泛影葡胺造影考虑在胃窦或十二指肠球部。2:35行无痛胃镜取出。最后，提醒牙科医生看牙时注意利用好橡皮头侧横孔，穿线悬挂或挂的耳朵处、纽扣处等，以防滑脱到口腔、气管、消化道）。

六.这样食管异物应该选择在普通胃镜下处理

男，70岁。食管癌放疗后稍狭窄，平时可进固体食物，本次食瘦肉堵塞。2023.10.4普通胃镜诊疗：胃镜前带透明帽。异物钳取时，一次一点，喝过胶浆推镜也未通过。后强吸引在透明帽内，出镜，结果落入口腔内，吐出。这种情况如果行无痛胃镜风险大，可能坠入气管窒息。处理肉团异物时避免出现意外，最好选择清醒普通胃镜，也可一点一点取，剩下不多时送进，也可以用网篮套牢收到透明套、异物套管取出等。

七.要注意食管癌合并食管异物情况

女，73岁，2023.9.12，诊疗医师进镜看到“污秽东西”，继续进镜可通过，退镜至“污秽东西”处，让会诊，一看食管肿瘤合并食管肉团异物，退镜带透明帽，看肉团为整体，等病人清醒后圈套成功取出。距门齿20cm处可见环形狭窄，表面不规则，取四块，质硬。病理：考虑腺癌。遇到这种情况要考虑食管肿物合并异物，注意先处理异物，再判断胃镜是否能通过，再取活检。避免盲目先进镜，再诊断。无痛胃镜取异物特别小心脱落气管入口等二次气管异物窒息。

（仅供参考，有误指正）

孙胜利学会兼职：河南省中西医结合消化内镜学会常委、中国中西医结合消化内镜专家委员会委员、河南省健促会消化疾病专业委员会秘书、安阳市消化内镜学会副主任委员、安阳抗癌协会肿瘤内镜学分会副主任委、安阳消化病学会常委、内黄政协常委。