医生面临的那些生死抉择！
2015-11-05 佚名 译言网
很少有职业能够像医学专业这样涉及这么大范围的伦理问题。虽然伦理可能成为生死选择中的因素，但也会在每天的日常决策中扮演重要角色，如是否接受医药代表的午餐邀请，是否与过去的病人约会。在很多问题上，医生们都有明显分歧。医学网2014年的伦理调查中，25个专业的超过21,000名医生分享了他们的在这些令人忧虑的问题上的想法和经验：·医生协助自杀·无意义的治疗·按照病人年龄分配稀缺医疗资源·主动给病人开
很少有职业能够像医学专业这样涉及这么大范围的伦理问题。虽然伦理可能成为生死选择中的因素，但也会在每天的日常决策中扮演重要角色，如是否接受医药代表的午餐邀请，是否与过去的病人约会。在很多问题上，医生们都有明显分歧。
医学网2014年的伦理调查中，25个专业的超过21,000名医生分享了他们的在这些令人忧虑的问题上的想法和经验：
·医生协助自杀
·无意义的治疗
·按照病人年龄分配稀缺医疗资源
·主动给病人开安慰剂的意愿
·保险费用是否与病人的健康行为挂钩
·与病人的浪漫关系
·决定是否隐瞒有害的错误
·在处方方面受到医药公司回扣的影响
诸如此类困难的问题并不新鲜，David Flemming医生说，他是密苏里健康伦理医学中心的主任。现在新鲜的是考虑这些问题时所处的有挑战性的环境。
Flemming 医生说，当今的医生们在控制费用同时保证质量，保持生产力，运用新技术方面承受巨大的压力。“医生们感觉被关在围栏里。”这可能会影响他们的决策。
医生们同样在变化的社会背景下做着决定。Arthur Caplan是纽约大学朗格医学中心医学伦理部的创办人。与病人行为相关的健康挑战，如肥胖之类，尤其居多。老龄化的人口，控制费用的压力，第三方问责制等，都迫使医生与他们专属的为病人争取利益的角色渐行渐远，而与社会管理角色越来越近。
Caplan 说：“并不是说25年前我们没讨论过这些问题，但是现在问题越来越强烈了。”
关键伦理问题
在某些情况下，是否应该允许医生协助自杀，或者医生协助死亡？
虽然美国有6个州已经通过法律允许医生协助自杀，但医生们，跟普通公众一样，还是在这个问题上有很深的分歧。
稍微多数的医生说他们赞成允许医生协助自杀，因为当面临无法治愈的疾病时，病人有自主权，有权决定仁慈，和有尊严的死亡。
其他医生持有更冷静现实的观点：“为什么让病人处于只能去买支枪的境地，并寄希望于他们会用？” 但是，还有充满感情的少数人坚持说，协助自杀就违背了希波克拉底誓言。“医生是治愈者。我们不是死亡的工具。” 一名医生这样说。
总的来说，与其他国家相比，美国的医生更加肯接受医生协助自杀。
超过半数（54%）的美国医生支持这项措施；与此对照，欧洲国家的医生在这个问题上完全分成相等的两派，42%支持，41%反对。
虽然美国医生对协助死亡的态度可能反应了普通大众对这种做法越来越接受，Flemming 医生说这并不说明医生自己愿意帮助他的病人结束自己的生命。
当你相信一切都已徒劳时，还会不会建议或提供维持生命的治疗？
医生在评论中清楚地指出“无效”是个非黑即白的词，但并不总能与医疗实践相符合，而“怜悯”是符合的。 几乎三分之二的被调查医生说他们会在治疗无效的情况下延长病人的生命（19%），或者他们也许会这么做， 取决于情况是否有情可原。
“无效的概念有多层含义。”Flemming 医生说。无效必须是不仅医学治疗是否有作用，而且要考虑治疗的益处与负担的方面。“无效的意义要远大于我们是否有可以察觉的治疗效果”，他说，“我们还要考虑到病人以及他们的价值。这就比较模糊了。”
在他们的评语中，很多医生阐述了“无效”是个相对的概念，儿提供“无效”照料依然可以为病人和他们的家庭带来益处。“如果病人再多活几个月，家属就能与他正面交流更多时间，但他仍然死于这个疾病。这就不是无效。” 一个医生这样写道。
“如果延长生命可以为病人与家人见面争取时间，或者为他们最后的安排争取时间，那么延长几天活几周，对于病人和他所爱的人来说，可能就是值得的。”另一个医生说。还有个医生说“对谁无效？我会与病人谈谈，看他们的目标是什么。”
虽然有些医生说他们会提供这种治疗，因为有可能“出现奇迹”，而且医生在评估一种情况是否“无望” 的时候可能会犯错误。大多数人说同情和怜悯会使得他们至少在一些情况下依然提供无效治疗来延长患者生命。
很多人说他们会提供短时间的无效治疗，使得家人能够“应对”不可避免的结局，或者是从远处赶来见最后一面。一个医生说，“有时候我会建议做一个（通常有时间限制）短疗程的侵略性治疗，即使我认为这是无效的，但可以帮助家属感觉到，他们已经为所爱的人做了可能做的一切。”
年轻与年老的伦理
你会不会决定将稀缺或昂贵的资源分配给年轻的而不是年老的病人？
虽然这个激烈争论多年前就有，主要意思是评价医疗法案导致“死亡小组”可能是多虑了。但关于年龄歧视的担心一直就有。当被问到一个理论上的问题，即是否会把资源分配给年轻病人而不是年老病人时，大约4成的医生（38%）明确地回答说“不”。
但是有四分之一的人说他们会的，甚至更多的人说（36%）他们可能会，取决于当时的情况。受调查的年轻医生（28-34岁）是回答“是”或者“看情况”最多的（32%）。年龄大的医生（70岁以上）是回答“是”或者“看情况”最少的。
在对这种情景的评论中，很多医生都写道年龄是决定病人对某种治疗的承受及反应情况的因素，因此是一个治疗考虑条件。 但很多其他医生说他们即使在病人能够承受并受益的情况下，依然会考虑病人的年龄。他们的评论有：
“我觉得对于任何医疗决策来说，预期存活寿命都是个主要的考量因素。”
“我们应该在保护年轻病人生命方面投入更多。”
“我认为年龄歧视是道德的，如果资源有限，年轻人就可以保存更长的生命。”
Caplan认为这些回答说明医生们，尤其是最近进入这个领域的， 正在从纯主张者模式（我帮助我的病人得到他们想要的和需要的结果，不管社会如何看待）向引领模式（我必须考虑社会的需求）发展。
我们向医科学生们发出这种信息：做好的引领者，保护资源。这是一个有争议的转变，但是我认为我们会看到社会朝着这个方向变化。
对于不需要治疗，但又坚持接受治疗的病人，你会开安慰剂处方吗？
很多医生，虽然经常是不情愿的，会给病人开安慰性的处方，如果病人坚持要接受治疗的话。4成多的医生（42%）说他们会这么做，另外21% 的说他们在特定情况下会这么做。有些人指出安慰剂对很多病人也显现出价值。另外一些在急诊室工作的医生说取决于跟坚持接受治疗的病人争论所花的时间，以及其他病人等待的时间。
但很多医生说开安慰剂处方更多的是权宜之计以及个人利益，而不是为病人着想。一个医生说他为了“保持病人满意度高”而给病人开安慰剂，另一个医生说“你得让病人高兴。”很多时候，我们看到好医生，做正确的事情，并不见得能让病人喜欢，甚至还比那些水平不高但会讨病人喜欢的医生被起诉的次数还多。
还有人哀叹说他们必须保持病人流动率。 “门诊压力很大，这是让病人高高兴兴走出门去的方法之一。”
从伦理上讲，“使用安慰剂是很微妙的”， Caplan说，“医生们说‘我用这个管理时间’是一种新的情绪，说明医生们处于一种新的压力之下。”
即便如此，仍有很大一部分（37%）医生说假治疗是不能接受的。“假装治疗不是沟通的替代方法。”
病人行为的伦理
你是否感到那些带有不健康行为的病人，或者是不遵循治疗建议的（如戒烟，减肥）就应该为医疗保险付更高价钱？
大量的医生坚持认为那些对自己的健康不负责任，有不健康行为的患者，就应该为保险付更多钱。如一个医生所说，“岂止需要，绝对就应该！”
总的来说，超过三分之二（69%）的医生回复说，那些行为方式不健康的病人，还有不遵循医生建议的人应该为保险付更多钱。 有些人提出保险计算方面的论点，说“ 这是个风险管理游戏，他们的风险更高。”并且把这种病人的情况与“差劲的司机必须付更高的车辆险”相提并论。
其他一些医生说，负担更高的保险金可以鼓励病人改掉坏习惯，接受更健康的行为方式。还有些医生基于公平原则提出他们的论点：“为什么那些尽量好好照顾自己的人跟给那些糟蹋自己身体的人付同样的费用？那些行为不健康的人就要耗尽系统的资源了。”
少于五分之一（１８％）的人反对将行为因素计入成本等式。有些提出更注重实际的观点，说惩罚性政策不能鼓励行为的改变。另一些人不愿意“根据病人的行为来做判断”。这种判断如何界定呢？
医生们的反应显示出他们在改变患者健康状况方面的无奈和挫败感。Caplan 说，这也反映出社会在朝着更大的个人责任方向转变。
与病人发展浪漫/性 关系可以接受吗？
近些年，医生对医患浪漫关系的态度放松了一点。2010年，当医疗网向医生提出对这种关系是否接受的问题时，只有1%的人回答“接受”，另外12%说如果病人已经结束治疗，不再是病人了，那么在其后6个月到1年开始浪漫关系是可以接受的。
今年，虽然愿意与当前病患约会的医生仍然只占区区1%，但已有22%的人说6个月到1年以后开始的浪漫关系可以接受， 更多的人（10%，而2010年时是5%）接受某种暧昧的空间，回复说，“看情况”。那些毫不犹豫回答“不行”的人下降了15个百分点。
乔治城大学医学中心临床生命伦理分析中心主任 G. Kevin Donovan 博士说，“我不太肯定在医生对这种关系的态度上的转变是否足以说明这种关系的状态已经变化了。”
确实，越来越多的教育和专业组织对这类关系的态度变得比较放松了，主要是那些在“合理的”时间过去之后才开始的关系。Caplan 说，这说明风俗在改变。
虽然医生对医患关系的看法跟过去比有了细微的差别，如一位医生说的，“在给病人注射流感针的时候认识他，与病人在身体或心理上都处于依赖状态时认识他，还是很不一样的。”很多人把医患浪漫关系看成一个危险地带。某个医生说，“傻子才会去冒医疗/法律风险呢。”
医生的错误；药物问题
如果某个错误对病人有害，那么掩盖或不揭露这个错误是可以接受的吗？
对于伤害到病人的错误，九成的医生（９１％）说唯一的做法就是实话实说。
虽然有如此一致的共识，还是有６％的人回复说有可能在某种情况下，掩盖或不能揭露错误是可以接受的。有些人承认他们会保持沉默而不是主动去揭发，有个医生就这样模棱两可地说：“我不会主动揭露错误；但是，如果别人问我是不是出了错误，我不会对病人或家属说谎。”
其他人承认在完美世界里，他们会采取主动，但是因为有治疗失当诉讼的关系，他们就不太会这么做了。有个医生写道，“最好让病人知道（这也是正确的做法）。如果已经处境不妙，或者知道自己的职业前途就要毁于一旦，我就不会去说了。”
“你必须把风险和收益进行现实的权衡。”另一个医生说，“通过侵权法改革，我就改变主意。”
对于Flemming医生来说，任何医生都可能掩盖损害性的错误 进一步反映出医生所处的压力以及这种压力如何将他们推向伦理的边缘。“这不仅是患者的自主权利，而且是个同情权利。”
你能否在医药公司晚餐会上做收费的演讲，或者接受医药代表的午餐邀请， 而不影响自己的处方习惯？
说到收外快，大多数医生坚称他们不会被“收买”。接近六成（５９％）的医生说类似餐食和演讲费这种外快不会动摇他们的决定。很多人把跟医药代表打交道的禁令看做是“禁欲主义的”。
一个医生讽刺道，“我没有任何一个治疗决定是建立在５块钱三明治的基础上的。”另一个医生说，“我从来都是按照证据，而不是金钱来行事的。付给我钱的医药公司也知道这一点。”
还有些人进一步争辩说，那些演讲活动可以使他们为自己想信的治疗争取机会。“好的医疗不会为自己说话。如果我相信有一种好药，我希望告诉大家。我欢迎药品公司对这种行为的支持，帮助我与大家沟通。”
不过还有一些人（３０％）说虽然他们希望相信自己不会被动摇，但他们认识到数据显示并非如此，因此他们反对这样做。
“人人都认为那些屈服于诱惑的都是别人，”Donovan 博士说，“都觉得自己不会被影响。但无论是像午餐这种小钱，还是像演讲费这样的大钱，都很可能会影响你的行为。”
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