看似简单的心电图，背后却暗藏“杀机”！
2018-10-30 何金山 医学界心血管频道
73岁老年女性，既往陈旧性下壁心肌梗死病史，本次因间断黑曚伴乏力就诊，否认胸痛，无心悸、意识丧失，入院心电图如图1。
病例挑战
73岁老年女性，既往陈旧性下壁心肌梗死病史，本次因间断黑曚伴乏力就诊，否认胸痛，无心悸、意识丧失，入院心电图如图1。
图1：患者入院心电图，为方便分析，依次标记了QRS波为1、2、3、4、5、6，并测量了相应的RR间期
■ 问题1：该患者房室传导阻滞的程度？
■ 问题2：同为左束支传导阻滞，为什么会出现不同宽度和形态的QRS波？
■ 问题3：该患者房室传导阻滞的部位？
■ 问题4：进一步需要完善什么检查？进一步的治疗措施？
★ 病例解析
曾经历次考试，让我恼火的不是问题太难不会做，而是看起来很熟悉的题目做不对，当我们熟悉的人或者事物突然变得陌生，往往会给我们带来更大的恐惧和震惊。所以对于这种具有成为陌生人潜质的熟人，我们就要熟悉再熟悉，让其成为真正的熟人——比如房室传导阻滞。
问题1：房室传导阻滞的程度如何？
首先来看图1，数一数P波和QRS波的数目。显然，P波多于QRS波，确定为房室传导阻滞无疑，再来看房室传导阻滞的程度。
PR间期不是固定延长，P波数目大于QRS波，显然不是一度房室传导阻滞。
没有典型的PR间期延长，而后QRS波脱落现象，不是二度I型房室传导阻滞。
没有P波突然不下传，而其前后PR间期固定的现象，也不符合二度II型房室传导阻滞。
那么是三度房室传导阻滞吗？
我们知道，三度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞。此时，所有的P波均不能下传至心室，因而心房和心室无关；房室分离，PP间期固定，RR间期固定。
而图1中第5个QRS波，明显提前，且QRS波更宽，形态发生了变化，不符合RR间期固定不变的规律，不支持三度房室传导阻滞的诊断。
这异常的第5跳，可以是窦律下传，可以是室早，但结合其前存在P波，PR间期在160-180ms，更加倾向于其为窦律下传伴完全性左束支传导阻滞。整个心电图内只有一个P波下传了心室，可以说非常接近三度房室传导阻滞了，个人觉得定一个高度房室传导阻滞应该没有问题。
问题2：为什么会出现不同宽度和形态的QRS波？
图1中的QRS波共有3种形态，1、2、4、6相对QRS波相对窄，5最宽，3介于两者之间，3种QRS波均为左束支或类左束支传导阻滞图形。
结合前面的分析，5为自身窦律下传产生的QRS波，1、2、4、6则为室性逸搏心律，那么介于两者之间的3，显然为自身窦律下传和室性逸搏产生的融合波。
融合波的存在，也证实了，该患者还能有自身窦律下传至心室，为高度房室传导阻滞，而非完全性房室传导阻滞。
问题3：房室传导阻滞的部位在哪？
着眼于第5跳，其PR间期为160 ms，自身下传的QRS波呈现左束支阻滞的形态，均提示阻滞部位在希氏束以下。
我们知道正常的房室传导时间由两部分组成，心房至希氏束的时间（AH间期）以及希氏束至心室的时间（HV间期），AH间期主要由房室结传导时间组成，HV间期主要由希氏束和束支传导时间组成，AH间期的正常范围为50-120 ms，HV间期为35-55 ms。
可见，相比于希氏束和束支，房室结的传导时间具有更大的弹性变化范围，发生异常之后，房室结的传导时间可延长很多，达300、400甚至500 ms，而希氏束及束支的传导时间，最长也就100 ms多一些。
对于房室传导时间（AH+HV）仅160 ms即发生了高度房室传导阻滞者，再加上窦律时的完全性左束支传导阻滞，高度怀疑其阻滞点在希氏束以下。
既然认定了阻滞点在希氏束以下，那么该逸搏心律考虑为室性逸搏心律，室性逸搏心律vs 自身下传伴左束支传导阻滞，为什么反而自身下传的QRS波更宽呢？
左束支阻滞时，心房激动只能先沿右束支下传心室，左室激动延迟，整个心室有先右后左的顺序，因而使得整个QRS波变宽（图2）。
图2：蓝色星号代表完全性左束支激动方向，红色星号代表室性逸搏激动方向，室性逸搏更加靠近间隔，左右室激动同步性更好，因而QRS波群更窄。
而对于室性逸搏心律，我们注意到：
窦律下传时（第5跳）II导联直立，III、aVF导联均倒置，而室性逸搏时II、III、aVF导联均直立，说明室性逸搏点靠前；
相比自身窦律，室性逸搏心律的QRS波更窄，说明其更加靠近间隔。
综合起来，该逸搏点位于右室侧靠近前间隔的位置，相比左束支传导阻滞，其左右室激动更加同步，因而QRS波更窄。
问题4：进一步需要完善什么检查？进一步的治疗措施？
进一步的检查中，最重要的有三个：
其一为心脏超声，明确心脏的结构和功能，该患者心脏超声提示左室扩大，EF值30%；
其二为动态心电图，进一步明确房室传导阻滞的诊断，评估有无室速、室颤等恶性心律失常；
其三为电生理检查，测量HV间期，证实阻滞部位在希氏束以下，当然，这最好在起搏器植入的时候进行。
在进一步的检查中，已经透漏了相应的治疗措施，希氏束以下的高度房室传导阻滞，需要植入起搏器，但仅仅普通的双腔起搏器就可以吗？
从诊断到治疗，从体表到心内，我们期待彻底消除对房室传导组织的陌生感，让每一个房室传导阻滞，都成为熟人！
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关注简单的心电图。
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学习心电图很有用
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