腔镜甲状腺癌根治术可行吗？

　　病例简介

　　28岁女性，健康体检发现左侧甲状腺肿物，无任何不适。患者既往体健，瘢痕体质。

　　来我院进一步检查，体格检查：双侧甲状腺未见肿大，左侧甲状腺中下极可触及一个直径约2.0 cm的质硬结节，活动度尚可，右侧甲状腺未触及结节。气管居中，颈部未触及肿大淋巴结。血清学检查（包括T3、T4、TSH、TG、TM）均正常。颈部超声检查发现“左侧甲状腺内1.5×2.0 cm的中低回声结节，边界欠清晰，内部可见多发点状强回声，双侧颈血管旁未见肿大淋巴结。彩色超声多普勒显示结节内部血流丰富（图1），超声引导下细针穿刺活检细胞学诊断为“甲状腺乳头状癌”。

　　术前诊断：左侧甲状腺乳头状癌（cT1N0M0）。

　　手术治疗过程

　　患者拟接受胸乳入路的腔镜甲状腺癌根治术。患者气管内插管全身麻醉，仰卧、分腿体位，颈部过伸，甲状腺结节（圆形实线所示）、胸锁乳突肌（V形虚线所示）、Trocar位置（双侧乳晕内上缘、胸骨右侧平乳头处）以及所要分离的工作平面范围均被标记（椭圆虚线所示，图2）。

　　术者站于患者两腿之间。配制肾上腺素生理盐水（1 mg : 500 ml稀释），皮下注射于胸前壁工作平面内，钝性分离该间隙，置入10 mm的30o腔镜，皮下CO2气体灌注（压力8 mmHg）。腔镜下使用超声刀沿胸前深、浅筋膜之间的间隙进行锐性分离，继续分离至颈前区的颈阔肌深面，分离皮瓣（侧方达胸锁乳突肌外缘，上达甲状软骨水平）。

　　切开颈白线，向外侧牵引左侧带状肌，显露甲状腺左叶，其中下极可见一个直径约2.0 cm的结节（边界欠清楚，实性，活动度尚可），显露并保护左侧喉返神经和甲状旁腺（图3），用超声刀切断右甲状腺下静脉、中静脉、上动脉、下动脉，完整切除左侧腺叶以及峡部（左叶内2.0 cm的结节，边界不清，切面质地不均匀，图4）。术中送冰冻病理检查，报告为“左侧甲状腺乳头状癌”。继续手术，腔镜指引下清扫中央区淋巴结（Ⅵ区）。继续向下游离并保护左侧喉返神经，使用超声刀清除气管前以及气管左侧的淋巴脂肪组织，其内可见数个0.3～0.5 cm的肿大淋巴结（图4）。冲洗创面，检查无出血，置切口引流管经右侧乳晕切口引出，缝合颈白线，皮内缝合各切口。

　　术后情况及随访

　　患者术后恢复顺利，无声音嘶哑和饮水呛咳，无低钙血症表现，术后第2天拔除引流管并出院。石蜡切片病理结果：左侧甲状腺乳头状癌，瘤体最大径2.0 cm，未侵及甲状腺被膜，气管前以及气管左侧淋巴结1/6转移（pT1bN1aM0）。

　　患者术后口服左旋甲状腺素片（100 μg， Qd），血清促甲状腺激素（TSH）波动于0.01～0.05 mIU/L。每3个月接受颈部B超等检查，术后6个月时的切口瘢痕如图5，随访至今未见复发及转移征象。

　　讨论

　　甲状腺结节多见于女性患者，传统开放手术存在颈部切口疤痕，不能满足部分患者的美容需求。自2000年日本（Ohgami等）开展首例颈部无疤痕的腔镜甲状腺切除术（ET）后，其微创效果一直存有争议，但因ET手术具备较佳的美容效果，其在甲状腺良性结节治疗中的应用越来越多，而且逐渐被外科医生以及患者所接受。通常认为，ET手术的适应证为甲状腺良性疾病（如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、不超过Ⅱ度肿大的甲状腺功能亢进等）并且结节的最大直径不超过6.0 cm，而一般情况差不能耐受全麻、凝血功能障碍、颈部放疗史、术后复发者、甲状腺炎、超过6.0 cm的实性结节、体表无法触及的甲状腺结节以及甲状腺癌等均被视为ET的禁忌证。

　　甲状腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，分化型甲状腺癌所占的比例超过90%，其中以乳头状癌最为常见，外科手术是分化型甲状腺癌最主要的治疗方法。借鉴美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国甲状腺学会（ATA）颁布的甲状腺癌诊治指南以及结合我国的临床实践，通常认为：对于单侧、单发且原发灶≤2 cm的分化型甲状腺癌，可以选择行患侧腺叶﹢峡部切除手术（±对侧腺叶部分）；在较大的医学中心，同时还可施行中央区淋巴结清扫术，这样既有利于甲状腺癌的精确TNM分期，又有利于评判颈侧区淋巴结转移的可能性；一旦发现颈侧区淋巴结有转移，则应行颈侧方淋巴结清扫术，而不是仅行转移淋巴结摘除术。

　　仅仅从手术技术的层面来看，腔镜手术治疗低危组分化型甲状腺癌（年龄<45岁、瘤体最大径≤2 cm、无重要结构侵犯和淋巴结转移）是安全、可行的。首先，在掌握了胸乳入路的腔镜手术切除甲状腺良性结节的基础上，无论是腔镜下的腺叶切除、喉返神经显露，还是中央区淋巴结清扫，从外科手术技术层面上均是可行的。其次，与颈部切口的开放甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术的操作空间较大，腔镜的放大功能使对甲状腺血管、喉返神经、甲状旁腺等结构的观察更为清晰，更有利于对上述重要结构的保护和处理。另外，腔镜甲状腺手术的切口更小且均位于身体隐蔽部位, 具有极佳的美容效果。腔镜甲状腺癌根治术的主要并发症是一过性喉返神经损伤和甲状旁腺损伤，其发生原因可能是用超声刀分离甲状腺后被膜时距离喉返神经或甲状旁腺太近导致发生了热损伤。因此，在甲状腺背侧进行操作时，应避免长时间连续使用超声刀，而且其功能臂应向上，必要时可以选择钝性剥离。

　　腔镜甲状腺癌根治术的缺点也很明显：其一，腔镜甲状腺癌根治术的手术时间较开放手术长，故创伤更大，手术费用更高，争议也更大；其二，要求术者兼具丰富的甲状腺癌根治手术经验以及熟练的腔镜手术技巧，需要较长的学习曲线，因此，在学习曲线早期手术并发症发生率可能较高；其三，分化型甲状腺癌的预后很好，患者生存期较长，故很难开展腔镜手术与传统开放手术的随机对照研究，因此很难获得关于腔镜甲状腺癌根治术预后的循证医学研究结果。

　　综上所述，腔镜甲状腺癌根治术并非是一种成熟的术式。其最大优点是具有较佳的美容效果，而最大的缺点在于其对患者造成的创伤。然而，腔镜手术较好的美容效果本身也是一种微创，其表现为对患者心理上的创伤更小，可以部分弥补患者躯体上的创伤。笔者认为，更精细的腔镜甲状腺癌手术固然能够带来更佳的美容效果，但是，术前准确筛选适应证患者以及在术中存在风险的情况下及时中转为开放手术更应该成为术者需要认真考虑的核心问题。在适应证选择与腔镜术式之间，切勿舍本逐末，应避免存在禁忌证的甲状腺癌患者 “被腔镜”或者“被美容”手术。