馒化脸伴面部表情受损：超声引导下的治疗

Hey guys，盲猜未来馒化脸会越来越多，所以这不又出现了关于馒化脸的研究！

最近，一组研究人员能够确定面部过度填充综合征背后的潜在解剖结构，治疗后的外观，导致静息时和面部表情过程中面部功能解剖结构的不平衡变化。患者在静息时会出现脸颊充血、笑容不自然、太阳穴凹陷和口周活动能力下降的情况。这种综合征可能是由于面部间隔填充过度，也可能是由于填充剂注射层次不当，但并不是所有的因素都会导致过度填充综合征。

今天我们要说的这项研究，主要是关注不自然的微笑。研究人员在文献中首次描述了面部中部的解剖结构，称为面部横隔，该结构与颧骨大肌的下表面相连，形成了浅脂肪室和深脂肪室的下边界。与面中部浅表肌肉筋膜系统（SMAS）一起，面部横隔被描述为对面部自然表情以及浅脂肪区和深脂肪区的生理运动至关重要。

在面部中部施用过量的填充剂可以通过增加局部体积并因此影响面横隔、颧大肌和面中部SMAS的正常运动来影响面中部软组织的生理活动性（图1,2）。

图1

患有面部过度填充综合征的患者可能根本没有意识到症状，或者可能只抱怨不自然的微笑。医生需要意识到这些迹象，并能够进行相应的诊断和治疗。本研究的目的是通过使用面部超声和透明质酸酶给药来展示受面部过度填充综合征影响的患者的治疗方法。

方法

患者选择

本回顾性队列研究中的研究样本患者是荷兰鹿特丹伊拉斯谟大学医学中心皮肤科和英国伦敦克劳奇霍尔路外科哈里斯诊所的研究作者的连续患者。如果患者抱怨在之前的美容软组织填充剂注射后出现不自然的微笑和/或面中部体积不自然增加，则将其纳入本研究。有潜在炎症迹象（发红、疼痛、肉芽肿形成）的患者不包括在本分析中，因为他们的症状来源不同，而不是面部过度填充综合征。本研究中包括的所有患者都提供了书面知情同意书，以便为本研究目的访问他们的数据。所有治疗均按照当地指南和法规的良好临床护理标准进行。伦理委员会批准收集有关软组织填充剂并发症的数据（MEC-2016-0660）；根据《涉及人类受试者的医学研究法》，超声成像被认为是治疗不良事件的黄金标准。

图2

临床评估

超声成像在最初的患者咨询后，进行面部超声检查，以识别和记录先前形成的填充剂注射的位置（图3-5）。超声操作员在面部超声解剖和填充剂识别方面经验丰富。所使用的设备是高频MHz探针（Philips Affinity 70，18 MHz和20MHz线性探头GE Healthcare Venue Go）。在基于超声波的面部评估后，在同时进行超声波成像的情况下，用透明质酸酶（Hyason®）靶向填充材料，以提高溶解过程中的精度。

图3

图4

图5

微笑评估

为了客观评估入组患者的微笑幅度，研究了受影响面部的口腔连合位置。在去除填充剂前后，在静息时和最大微笑（Duchenne型微笑）期间，按照标准化方案测量嘴角到骨下颌线和鼻脊的距离。

1.在骨性下颌线处标记从口腔连合到静息时（不微笑）的骨性下颌线的垂直线，并测量口腔连合位置与下颌线之间的垂直距离；该测量值被视为口腔连合的垂直位置（图6）。

图6

2.绘制连接鼻脊的皮肤投影的水平线，并将其连接到穿过口腔连合的垂直线；该测量值被视为口腔连合的水平位置（图7）。

两次测量（1和2）均在用透明质酸酶治疗之前和之后立即进行。

皱纹量表评估

使用照片数字5点Likert量表（0–4；最好到最坏）评估外眼角纹，用于评估透明质酸酶治疗前后的鱼尾纹。评估是基于患者的2D图像进行的，由三位经验丰富的医生在线形成，他们对治疗顺序（PV、SC、HC）一无所知。

分析程序

本研究的目的是研究透明质酸酶治疗对面部过度充盈综合征患者口腔连合位置和外角纹严重程度的影响。此外，微笑的自然外观由患者和治疗医生进行评估。鉴于目前还没有评估自然微笑的量表，透明质酸酶治疗的结果按改善（是）和未改善（否）分为两类。以配对样本t检验的形式进行比较统计检验，以比较治疗前后口腔连合的位置，并比较外角线的严重程度。使用IBM SPSS Statistics 25进行统计分析，并选择≤0.05的双尾p值来指导统计显著性。

图7

结果

样本描述

调查样本由28名连续患者组成，其中26名为女性，2名为男性，共有28名患者= 56个面部侧面进行了评估。平均年龄为45.8（9.7）[范围：30-63岁，Fitzpatrick分类为：I n= 8，II n= 10，III n= 8，IV n= 1，V n= 1。在纳入本研究之前，他们进行了21.7（28.3）[范围：1-132]个月的首次美容治疗，即首次植入软组织填充剂。

患者评估

患者在n=34（在56个可能的面部侧面中；60.7%）关于他们不自然的微笑，而在n=21人（37.5%）的抱怨与脸颊过大有关；在最初的美学治疗后，1个面部（1.8%）结节出现在其中间面。

41例（83.7%）在初次美容治疗后立即出现不馒，4例（8.2%）在初次治疗数月后开始（数据采集的准确性基于患者自我报告）。

超声检查

在超声评估后，在所有接受治疗的患者中都发现了最初注射的软组织填充材料（n= 28、100%）。16例（28.6%）位于骨膜上深层脂肪层内。6例（10.7%）仅在真皮下脂肪层深处的纤维层内发现，14例（25.0%）该产品不可能与特定层相关，但分布在整个中面部。（图1）。

干预

在超声引导下，将透明质酸酶施用到每一层内可见的透明质酸袋中；这是在n= 40例（71.4%）采用25G钝针，16例（28.6%）使用27G锐针，与产品所在的层无关。9例（32.1%）需要第二次治疗。平均81.6 I.U.（20.3）范围：75-150U的透明质酸酶在同时超声显像下给药（图7）。

图8

56个（100%）接受治疗的面部侧面，透明质酸酶给药后立即得到改善。这一点在治疗后立即得到了患者的证实，并得到了治疗医生的证实。根据0–4（最好到最差）量表评估的外角线严重程度，在治疗前（由三名独立和盲法评分者根据Duchenne型微笑过程中的在线2D图像进行评估时）为2.28（1.4），在透明质酸酶治疗后为2.02（1.3），p=0.018。Duchenne型微笑时口腔连合的位置在治疗前（垂直坐标与水平坐标）4.31（0.4）厘米与4.11（0.4）cm，而治疗后的位置为4.91（0.4）厘米与4.41（0.4）cm，两次测量的p均<0.001（图8-11）。

图9

讨论

这项观察性队列研究在28名连续患者中调查了超声引导下面中部透明质酸酶治疗面部过度充盈综合征的结果。在该队列中，60.7%的病例出现面部过度填充综合征，表现为笑容不自然（如患者所感知的），37.5%的病例出现脸颊过度膨胀（如患者感知的并由治疗医生评估的），1.8%的病例出现皮下结节（如治疗医生评估）。患者最初接受了透明质酸基软组织填充剂的面中部内侧和外侧扩张治疗，83.7%的患者在初次美容治疗后立即开始注意到症状，8.2%的患者在几周后开始注意到，8.2%在初次填充剂植入后的几个月内开始注意到。在患者打算解决过度填充综合征的症状后，通过面部超声成像对患者进行临床评估和检查，并在超声引导下用透明质酸酶进行治疗。治疗一直进行到立即好转，平均需要81.6 研究队列中透明质酸酶的I.U.[范围：75-150]。

图10

必须注意的是，由于患者在初次会诊期间提供的信息有限，以及缺乏患者病历表，有关28名纳入患者的初次美容治疗的数据准确性降低；所有接受治疗的患者均为转诊患者。因此，关于初始填充剂植入的精确层、注射的填充剂量、特定的注射技术（锐针或钝针）或所使用的填充剂类型的详细信息是不完整的，必须被视为本研究的限制。为了解决缺失的信息，在第一次就诊时进行了详细的面部超声检查，并记录了位置（2D）、层次（3D）和面中部填充剂的大致数量。这一步骤有助于确定该产品是否适合注射透明质酸酶，因为生物刺激剂产品（如羟基磷灰石钙）在靶向时可能不会溶解，因为它们在超声成像中的表现不同：透明质酸产品的低回声（黑色）袋与羟基磷灰石钙产品的高回声（白色）袋或线。一旦对患者进行了评估并确认了面部过度填充综合征的诊断，就通过超声引导下同时注射透明质酸酶来靶向透明质酸基填充材料。

图11

治疗完成后，注意到内侧和外侧中间面的体积减少，微笑的自然外观恢复，这在100%的病例中得到了患者和治疗医生的证实。在使用透明质酸酶治疗后的Duchenne型微笑过程中，额外进行的口腔连合位置测量增加了0.60 垂直方向cm，乘以0.30 当分别与骨下颌线和鼻脊的皮肤投影相关时，在水平方向上为cm（均p＜0.001）。这种微笑向更宽、更开放、更高的微笑的变化可以从解剖学上解释：颧骨大肌是主要负责微笑的面部肌肉。该肌肉起源于颧骨弓的深处，并在浅部插入到莫迪。沿着其3D过程（从深到浅），肌肉嵌入面中部SMAS内，有助于表面脂肪层和面中部SMAS。在表面脂肪层内或纤维层内深至表面脂肪层的多余填充材料可能会导致肌肉垂直拉动莫迪卢，从而使口腔连合和水平朝向颧骨弓；这似乎导致患者感觉到一种不自然的微笑。由于纤维层内的填充剂沉积物通常是单一的，体积有限，我们认为填充剂的存在可能会阻碍运动。通过靶向透明质酸酶注射去除填充材料，口腔连合的活动性得以恢复，并且在杜兴式微笑过程中进行测试时活动性增加。

此外，当三名对治疗顺序不知情的独立读者在2D照片上评估时，观察到透明质酸酶治疗后外角纹的严重程度有所改善。治疗前，严重程度评分为2.28，而治疗后为2.02，尽管没有进行其他美学治疗。这种效应可以解释如下：Duchenne型微笑包括额外收缩眼轮匝肌以支持颧骨大肌。在面中部浅层或深层脂肪区或两者之间的纤维层内有多余的填充材料会导致两块肌肉都有更大的工作量来影响面部表情；这很可能是通过外眼角纹的严重程度增加来观察到的。减少脂肪层内或脂肪层之间的纤维层（SMAS，面部横隔）内的填充剂的量可能减少了对两块肌肉过度收缩的需要，从而导致眼轮匝肌的收缩性降低，同时外角线的严重程度连续降低。去除面中部填充材料将减少眼轮匝肌在Duchenne型微笑过程中过度收缩的需要，这可能是外角线严重程度评分从2.28降至2.02的原因。

透明质酸酶治疗后的另一个效果是Duchenne型微笑时面中部体积立即减少。从解剖学的角度来看，这是合理的：在颧骨大肌的深处，可以识别出面部横隔。该隔膜将肌肉连接到下方的上颌骨，并形成浅部和深部面中脂肪区的下边界。在这两个区中的任何一个区内都有多余的填充材料会导致面中体积过大，当患者和治疗医生评估时，37.5%的患者认为这是脸颊过大。从表面脂肪层、深层脂肪层或中间纤维层、面中部SMAS或面横隔膜中去除多余的填充剂产品，可立即减少该队列的面中部体积。接受治疗的患者和注射医生都认为这是100%的改善。所进行的结果评估是基于患者和治疗医生的感知，而不是基于经验证的评分系统；这需要被视为本研究的一个主要局限性。然而，这是因为缺乏一个量表来指导微笑或活跃面部表情时的面中部体积评估；大多数量表评估的是静息时的面部体积，而不是微笑时的体积。所执行的程序反映了世界各地许多注射器的日常临床活动。希望这项研究中展示的算法将帮助和指导从业者如何识别面部过度填充综合征，以及如何使用超声引导在不影响透明质酸酶影响面中部软组织的情况下专门针对罪魁祸首材料。

必须注意的是，透明质酸酶也可以影响其他面中部软组织，因为它对任何炎症的细胞外基质具有未指明的亲和力。在这项研究中，通过使用专门针对填充剂沉积物的超声波引导注射，这种效果受到了限制。

参考文献

1. Schelke L, Harris S, Cartier H, Alfertshofer M, Doestzada M, Cotofana S, Velthuis PJ. Treating facial overfilled syndrome with impaired facial expression-Presenting clinical experience with ultrasound imaging. J Cosmet Dermatol. 2023 Sep 29. doi: 10.1111/jocd.16013. Epub ahead of print. PMID: 37772766.