Lancet全新文章：武汉COVID-19住院患者的临床进程及死亡危险因素分析

目前已有很多文章对COVID-19患者的流行病学和临床特征进行了报道，但关于死亡的危险因素分析和详细的临床病程，包括病毒脱落持续情况等，相关报道还比较少。

近日，柳叶刀发表了最新研究《Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study》（中日友好医院曹彬教授和武汉市金银潭医院陈华教授为通讯作者），研究详细描述了COVID-19成人住院患者的临床进程，并对死亡的危险因素进行了分析。

研究方法
这是一项回顾性多中心队列研究，纳入了武汉金银潭医院和武汉市肺科医院2020年1月31日前出院或死亡的所有COVID-19成人住院患者（≥18岁），这些患者均为实验室确诊为COVID-19。

研究收集了患者的人口统计学、临床、治疗和实验室数据，包括用于病毒RNA检测的系列样品。研究对幸存者和死亡患者进行了比较，使用单因素和多因素logistic回归分析院内死亡的危险因素。
基线特征
截止到2020年1月31日，813名COVID-19成人患者在金银潭医院或武汉市肺科医院住院。排除613例仍在住院或还未经SARS-CoV-2 RNA检测确诊的病例、9例信息不足的病例，最终本研究纳入了191名患者：金银潭医院135名，武汉市肺科医院56名。

191名患者中，有54例死亡，137例出院。

191名患者的年龄中位数为56.0岁（IQR 46.0–67.0），年龄范围为18岁至87岁，大多数患者为男性（表1）。近一半的患者存在基础疾病，高血压最常见，其次是糖尿病和冠心病。患者入院时最常见的症状是发热和咳嗽，其次是咳痰和乏力；77例（40％）患者的淋巴细胞减少。

表1. 患者入院时的基线特征

181例（95％）患者接受了抗生素治疗，41例（21％）患者接受了抗病毒治疗（洛匹那韦/利托那韦）（表2）。

从发病（入院前）到出院的中位时间为22.0天（IQR 18.0–25.0），发病到死亡的中位时间为18.5天（15.0–22.0）。

表2. 患者的临床治疗和结局情况

需要侵入性机械通气的患者有32例，其中31例（97％）死亡。从发病到进行侵入性机械通气的中位时间为14.5天（12.0–19.0）。3名患者接受了体外膜氧合（ECMO）治疗，但均死亡。

脓毒症是最常见的并发症，其次是呼吸衰竭，ARDS，心衰和脓毒症休克。死亡患者中有一半发生了继发性感染；在需要侵入性机械通气的32例患者中，有10例（31％）发生了呼吸机相关性肺炎。死亡患者并发症的发生率高于幸存者（表2）。

死亡的危险因素分析
单因素分析显示，糖尿病或冠心病患者的院内死亡率更高。年龄，淋巴细胞减少，白细胞增多，ALT、乳酸脱氢酶、高敏心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶、d-二聚体、血清铁蛋白、IL-6、凝血酶原时间、肌酐和降钙素水平升高与死亡存在相关性（表3）。

多因素logistic回归模型纳入了有完整数据的171例患者（53例死亡患者和118例幸存患者）。结果发现，年龄较大、SOFA（序贯器官衰竭评分）较高、入院时d-二聚体水平超过1μg/ L，与死亡风险增加存在相关性（表3）。广义线性模型的结果也与上述结果类似（表4）。

表3. 死亡危险因素分析

表4. 广义线性模型的结果

幸存者 vs 死亡患者
对于幸存者，从发病开始，病毒脱落的中位持续时间为20.0天（IQR 17.0-24.0）；死亡患者直至死亡，都能持续检测到病毒（表2；图1）。在幸存者中，观察到的病毒脱落持续时间最短是8天，最长是37天。

在接受洛匹那韦/利托那韦治疗并出院的29例患者中，从发病到开始接受抗病毒治疗的中位时间为14.0天（IQR 10.0–17.0），病毒脱落的中位持续时间为22.0天（18.0–24.0）。对于重症患者，病毒脱落的中位持续时间为19.0天（17.0–22.0），危重症患者为24.0天（22.0–30.0）。

图1. COVID-19住院患者的主要症状和结局以及病毒脱落的时间

图2显示了发病以来实验室标志物的变化情况。幸存者的基线期淋巴细胞计数明显高于死亡患者；幸存者中，发病后第7天淋巴细胞计数最低，住院期间有所改善，而死亡患者直至死亡，淋巴细胞减少都非常严重。

图2. COVID-19住院患者实验室标记物的变化

整个临床过程中，与幸存者相比，死亡患者的d-二聚体、高敏心肌肌钙蛋白I、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶和IL-6的水平明显升高，并且随着疾病恶化而持续升高（图2）。死亡患者中，高敏心肌肌钙蛋白I浓度在发病后第16天迅速升高；无论是幸存者还是死亡患者，乳酸脱氢酶在发病早期均增加，但幸存者从第13天开始下降。

总结
本研究发现，年龄较大，SOFA评分高和d-二聚体超过1μg/L是COVID-19成年患者死亡的危险因素，这些危险因素可以帮助临床医生在早期发现预后较差的患者。

原始出处：
Fei Zhou, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. lancet. Published:March 11, 2020