有机磷农药中毒停药太早误大事 如何判断阿托品化？
2018-11-23 尚云晓 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
有机磷杀虫剂（Organic phosphorusinsecticide）中毒在急性农药中毒中占首位。该种农药是国内外应用最广泛的高效杀虫剂。因其毒性强，应用广泛，中毒发生率也高。
有机磷杀虫剂（Organic phosphorusinsecticide）中毒在急性农药中毒中占首位。该种农药是国内外应用最广泛的高效杀虫剂。因其毒性强，应用广泛，中毒发生率也高。
1 .有机磷农药进入人体的途径有
（1）经皮肤吸收：多见于用甲基对硫磷、甲基1605、甲胺磷、敌敌畏等喷洒农作物、果树等用以杀虫，因防护措施不严密致使皮肤接触农药而中毒。用有机磷灭虱粉笔涂在衣缝上灭虱经皮肤接触中毒。
（2）经呼吸道吸入：家庭防治虫害如用六六粉、敌敌畏蒸气、雾状甲基对硫磷乳油等可经呼吸道进入体内。我们遇到小儿在喷洒过农药的田地、果园里玩耍，通过呼吸道吸入肺内而发病。
（3）经消化道：为有机磷农药中毒主要途径，与成人不同的是多为误服、误用。如把农药误为咳嗽药水喂给小儿，还有不少是因进食被有机磷农药喷洒过的水果（葡萄、苹果等），吃前又未彻底用水冲洗、浸泡而致中毒。
（4）经胎盘进入：若孕妇接触农药或中毒，则有机磷可经胎盘进入胎儿体内，则多导致流产或胎儿畸形。
2 .有机磷中毒的毒理 胆碱能神经包括运动神经、交感神经节前纤维和部分节后纤维及副交感神经节后纤维，这些神经受刺激后，在其末端释放活性乙酰胆碱，以支配器官的活动。正常情况下，释放出的乙酰胆碱，在乙酰胆碱酶的作用下，迅速被水解而失去活力。有机磷中毒时，有机磷进人体内与胆碱酯酶结合，抑制胆碱酯酶活性，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，造成大量乙酰胆碱在体内蓄积，胆碱能神经过度兴奋，产生一系列症状和体征。
3 .中毒症状 出现的早晚，取决于有机磷农药的剂量和侵入途径。若大量口服或吸入则可在30分钟内发病，一般病例可在12小时内出现症状。如因灭虱涂擦衣服发病较晚可数天，甚至更长时间发病。临床症状：
（1）因影响副交感神经及分布于汗腺的交感神经节后纤维而产生的症状，表现为瞳孔小，腺体分泌增加、出汗、流涎、支气管分泌物增加、吐白沫，呼吸道可有音，胃肠平滑肌痉挛，引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
（2）运动神经兴奋症状，横纹肌收缩如肌肉收缩纤维震颤或抽搐。
（3）影响中枢神经突触间传导而产生的症状，如头痛、头晕、不安、兴奋、躁动和谵语。重者可昏迷、呼吸麻痹。
【病例介绍】
例1 患儿，女。8个月。家居农村。因咳嗽、呼吸困难3天诊断支气管肺炎，于1983年春节前住院，并给予青霉素治疗。住院第二天笔者查房时发现病后患儿一直不发热，检查患儿口吐白沫，有轻度呼吸困难，但无发绀与三凹征，肺部有干鸣音而无水泡音。进一步检查发现患儿瞳孔明显缩小，直径约2mm，肢体有震颤。根据病史与体格检查不符。进一步追问病史，其母回忆2周前曾用灭虱棒在患儿新棉衣衬里上划涂以防生虱。立即测血胆碱酯酶活性，报告为下降到正常的50%。
确定诊断：有机磷农药中毒，中度
此时其母告诉医生，患儿之兄因抽搐、昏迷已于昨日诊断流脑收入市传染病院。患儿穿的新棉袄也用灭虱棒划涂过。立即电话联系并通知传染病院医生，患儿之妹已确诊为有机磷农药中毒，建议其兄也检测胆碱酯酶，结果报告患儿之兄胆碱酯酶活性已下降到正常的30%。
诊断：有机磷农药中毒，重度
例2 患儿，女，10岁。1996年6月某天在午前上课时觉头晕、腹痛、多汗，由老师陪同急诊收入院。检查精神不振，双瞳孔缩小，直径3mm。皮肤有汗。呼吸稍快，但无发绀与三凹征，肺部无水泡音。腹软无压痛，颈软，双膝反射正常。无肌肉震颤。根据起病有头晕、腹痛、多汗及瞳孔缩小疑有机磷农药中毒。追问病史患儿家住城市无农药接触史。因疑为有机磷中毒，检测血胆碱酯酶活性下降到正常的70%，胃内容物送检查出对硫磷。
入院诊断：有机磷中毒，轻度
【治疗措施】
1 .一般急救处理 应立即将患儿移离中毒现场。口服中毒者应立即洗胃，可用2%～4%碳酸氢钠洗胃。因有机磷酸酯可在碱性溶液中分解失效。例1 兄妹俩为皮肤接触，故未洗胃，而更换衣服。例2 确诊后给予洗胃。
2 .特效处理 例1 中妹妹诊断有机磷中毒，中度；给予阿托品0.3mg／次，静脉注射，每30分钟注射一次，2次后口吐沫减轻。以后每2小时用一次，2次后面色转红，瞳孔扩大，遂延长时间，每4小时一次，给2次后，又延长次日午前一次，午后一次，瞳孔扩大，口吐沫及肺音与呼吸困难消失，次日又用一次停药。复查血胆碱酯酶已上升到70%。其兄诊断重度有机磷中毒，首次给予阿托品0.5mg，每20分钟一次，2次后改为0.2mg，每30分钟一次，同时给予氯磷定300mg 静脉滴注，半小时后又给半量，4小时又给半量。10小时后共给阿托品总量2.1mg，患儿面色转红，瞳孔扩大，口干、肌震颤消失。逐渐延长阿托品给药时间，改为0.1mg 4小时一次，次日又给氯磷定半量，又给阿托品0.1mg 每12小时一次后停用。复查血胆碱酯酶为正常的60%。
例2 诊断有机磷中毒，轻度。给阿托品每次0.5mg，每2小时一次，用2次后患儿面色转红，给3次后瞳孔扩大，腹痛消失，延长给药时间，每3小时一次，2次后，延长每4小时一次并为半量，共3次，24小时内共用8次计阿托品3.25mg，次日午前用药一次，午后又用一次停药，精神状态好转要求进食，复查胆碱酯酶活性为80%。
例1，兄妹住院10天痊愈出院。例2 住院5天痊愈出院。
【诊治评述】
1 .例1，兄妹俩家居农村过春节穿新制棉衣，为防止生虱而在棉衣里上涂抹有机磷而发生经皮肤接触中毒，故发病时间出现较晚，约2周左右出现症状。例2 因吃农药喷洒过的西红柿约3小时发病。这表明过去有机磷农药中毒农村多见，现今随着蔬菜、水果为防虫害也经常喷洒农药，故有机磷农药中毒并未远离城市，在门诊急诊室里和I CU 病房里，时常见到因吃未洗净的蔬菜和水果而发生有机磷中毒的病例。
2 .有机磷农药中毒后，不是立即发病，要经过一定的潜伏期才开始出现相应的临床症状。其潜伏期的长短与接触途径、农药种类及剂量、机体健康状况等因素有关。一般经消化道中毒者，其潜伏期约半小时左右，若空腹者可能更短。经皮肤接触者潜伏期为8～12小时，经呼吸道吸入者，约在1～2小时内发病。在诊断有机磷中毒时，医生可根据病史、中毒症状，结合中毒途径判定中毒发生时间指导抢救。
3 .关于有机磷中毒分度与诊断
（1）潜在性中毒：无临床表现，仅血液胆碱酯酶活性下降为正常的90%～70%。这种情况不需特殊治疗，但为防止病情进展，需观察12小时以上。
（2）轻度中毒：临床表现有乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涎、视力模糊、四肢麻木。血液胆碱酯酶活性下降到正常的70%～50%。
（3）中度中毒：临床表现除上述症状外，尚有轻度意识障碍，步态蹒跚，言语不清，胸闷，轻度呼吸困难，瞳孔中度缩小（1～2mm），血压轻度升高，肌肉纤维颤动。血液胆碱酯酶活性下降到正常的50%～30%。
（4）重度中毒：患儿昏迷，心跳加快，血压升高，发热，瞳孔极度缩小（0.1mm），对光反应消失，呼吸困难，肺水肿，紫绀，抽搐，大小便失禁，呼吸麻痹，血液胆碱酯酶活性下降到正常的30%以下。
4 .有机磷农药中毒诊断主要根据
（1）有误服、吸入或接触有机磷农药史。
（2）有机磷中毒症状，尤其瞳孔小，流涎、出汗、肌肉纤维震颤为诊断的主要根据。
（3）经皮肤吸收者，发病缓慢，症状不典型，应结合病史，注意观察皮肤有无红斑、水疱。
（4）呕吐物或呼出气有特殊蒜臭味有助于诊断。
（5）血液胆碱能酶活性测定，正常人胆碱酯酶活性为100%，胆碱酯酶活性下降至正常的70%～50%为轻度中毒，50%～30%为中度，30%以下为重度。
在临床工作中，可大致将有毒蕈样症状及一般神经系统症状者视为轻度中毒；出现肌肉震颤者视为中度中毒；而出现昏迷、惊厥、肺水肿时为重度中毒。有机磷农药中毒症状可用以下几句话概括：“瞳孔小，呼吸难，口吐沫，肌震颤，爱出汗。”
5 .有机磷农药的特效处理药物有：①胆碱能神经抑制剂如阿托品，可拮抗乙酰胆碱，但对胆碱酯酶无复活作用；②胆碱酯酶复活剂如解磷定、氯磷定等可争夺已与胆碱酯酶结合的有机磷，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的活力。这两种药物应早期、足量使用，对于中、重度中毒者，原则上将复活剂与阿托品联用。剂量及用法根据中毒程度决定。
（1）轻度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg／kg 肌肉注射或用解磷定每次15mg／kg加入10%～20%葡萄糖溶液中静脉注射。因该药除能复活胆碱酯酶外，尚有一定的阿托品样作用，故对毒蕈碱样症状亦有一定的疗效。二药均每2～4小时重复1次，至症状消失为止。
（2）中度中毒：阿托品每次0.03～0.05mg／kg 静脉注射，每30～60分钟注射1次，并用解磷定或氯磷定每次15～30mg／kg 静脉注射，每2～4小时重复半量，两药用至主要症状好转后逐渐减量，延长间隔时间。
（3）重度中毒：同时使用二药剂量均应倔大，危重患儿阿托品可考虑用至每次0.1mg／kg，或更大剂量静脉注射，以后每10～20分钟1次重复半量。同时用解磷定或氯磷定每次30mg／kg 静脉注射，半小时后重复半量，以后根据情况2～4小时重复半量，再根据症状改善情况减少剂量，并延长间隔时间。
在应用阿托品时应注意因其过量产生的副作用及中毒表现，如高热、面红、心动过速、口干、痰稠、腹胀、尿潴留等，应及时减量或延长用药时间。
6 .关于反跳与猝死，系指有机磷中毒患儿经特效解毒药治疗症状明显好转稳定数小时或数日后再出现中毒者为反跳，若无中毒症状再现而突然死亡称为猝死。
（1）反跳的原因
1）残毒继续吸收中毒：这是因为初期洗胃不彻底，毒物未彻底清除，或因某些毒物经肝脏氧化变为毒性更大的物质储存于胆囊中，恢复期患儿进食后，胆囊收缩，毒物随胆汁排入肠道，再次吸收而中毒。
2）停药太早、太快：这由于对阿托品化缺乏正确判断有关或将因颅高压、脑水肿所致的瞳孔散大、烦躁，心跳过快误为是阿托品化。
（2）反跳的判断
1）反跳一般发生在中毒后的2～7天。所以在中毒解救后数天内应密切观察，注意反跳的出现。
2）反跳的先兆表现，流涎、胸闷、皮肤由干燥转为湿润、面色由红转白、瞳孔缩小、精神萎靡、微咳、气促，肺部音又出现。
（3）反跳的防治
1）再次清除毒物，要清洗皮肤，尤其注意头发的清洗，并要再次洗胃。
2）阿托品化后不宜停药太早，减量太快，通常要维持3～5天。乐果中毒者不应少于一周。
3）出现反跳时应重新阿托品化。
（4）猝死多发生于恢复期患儿，其原因可能为有机磷直接损害心肌细胞引起心律紊乱如室性心动过速、各种房室传导阻滞、Q—T 间期延长和扭转型室性心动过速（多型性室性心动过速），所以在有机磷中毒抢救时和恢复阶段应密切监视心电图变化；以早期发现心律紊乱，并及时治疗。
【临床经验】
1 .有机磷农药中毒中，敌百虫中毒忌用碱性溶液洗胃，因在碱性溶液中能使其变为毒性更强的敌敌畏。马拉硫磷中毒不能用高锰酸钾洗胃，因能变为毒性更大的对氧磷。
2 .有机磷中毒能产生胃排空时间延迟的保护反应，为防止残毒的再吸收与分泌，所以洗胃时间不应受中毒时间限制，故应反复、间隔多次洗胃直到洗出液无有机磷农药味为止。
3 .对于大量口服有机磷农药中毒危重症来不及洗胃可在静脉注射阿托品后，行胃造瘘洗胃。对于食管痉挛，饱餐后不能洗胃或不能彻底洗胃者也应毫不犹豫地造瘘洗胃。
4 .当血中胆碱酯酶活力降至正常值的80%时，即可出现明显的中毒症状，但在小儿中毒程度并不与胆碱酯酶活性下降幅度相平行，即中毒程度很重但胆碱酯酶活性下降幅度并不大。在恢复期临床症状也先于胆碱酯酶恢复。此点在治疗上应予注意。
5 .严重有机磷中毒，特别是经消化道中毒者，治疗达阿托品化后，由于毒物在胃肠内继续吸收，仍需将阿托品适当减量维持3～7天，不可过早大幅度减量或骤然停药。特别对于马拉硫磷及乐果中毒者，更应延长维持时间，防止反跳。
6 .胆碱酯酶复能剂，可使胆碱酯酶脱磷化，恢复其活性，并可直接与血中有机磷结合成无毒的化合物排出体外，所以复能剂应早期应用，超过3天以上者，因中毒酶已老化，这时用复能剂已无作用。
7 .治疗中出现的问题是，阿托品过量还是剂量不足。笔者1996年曾在我国辽宁南部鲅鱼圈地区参与抢救一妇女因服数百毫升乐果中毒病例。在抢救一周后病人出现脑水肿、呼吸衰竭，经气管插管机械通气以及使用甘露醇降低颅内压，脑水肿有所缓解。此时已用阿托品6000 余毫克，阿托品逐日减量维持。第八天病人全身状况恶化，意识又模糊、心难受。此时是阿托品过量，还是剂量不足成为抢救中很难判定的问题。文献上记载如果在阿托品过量的基础上，再给阿托品可加速病人死亡。最后经全体参与抢救人员共同会诊认为，虽然阿托品用量已达如此惊人剂量，但自每日减量后，病人瞳孔又缩小、皮肤润湿有汗、心率增快……故诊断阿托品剂量不足，始加大剂量。经过仔细观察，上述阿托品剂量不足症状逐渐缓解，又经过一个月余的维持治疗，最后痊愈出院。
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