JAMA：研究支持对糖尿病患者进行更强力的抗血小板治疗

一个新的涉及近6万患者的队列研究提示，与不伴糖尿病的心肌梗死患者相比，氯吡格雷对伴有糖尿病的心肌梗死患者的效果可能较小。

在2012年9月5日发行的美国医学会杂志上发表的该项研究是由以夏洛特.安德松博士为首的一个团队组织实施的。安德松博士来自于丹麦赫勒乌浦的根图福特（Gentofte）医院。

安德松对解释说：“氯吡格雷能减少糖尿病患者的绝对风险是很明确的。但是我们却令人惊讶地发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的相对风险下降的更少。这表明，伴发糖尿病的心肌梗死患者可能受益于一个更强力的制剂，如普拉格雷[Effient，第一三共制药/礼来公司]或替卡格雷[brilinta，阿斯利康]。”

同时发表的一篇社论的作者，来自于马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院的迪帕克·巴哈特博士也同意这一观点。

他告诉“心脏在线”说：“有关氯吡格雷在糖尿病治疗中的临床数据是复杂的，并且这些数据并非总是一致。但我要说的是，在这个队列研究中，氯吡格雷对糖尿病患者较非糖尿病患者有更小的相对效果的发现可能是真实的。”

巴哈特说该研究给出了2条最终信息：首先，它进一步确认了近期已发生过心肌梗死的糖尿病患者再次发生后续心肌梗塞或死亡的风险是非常高的；其次，血小板活化似乎在这种风险的提高方面扮演了重要角色。因此，普拉格雷或替卡格雷可以考虑用于此类患者，只要他们不增加出血风险，并且不存在费用问题。

持续的高血小板活化

注意到糖尿病患者服用氯吡格雷时已显示出持续的高血小板反应，安德松等人调查了在有和无糖尿病的心肌梗死患者中与氯吡格雷治疗相关的预后情况。这项研究涵盖了来自2002~2009年间，丹麦全国范围内登记管理的58851例住院患者。这些患者都是因为第一次心肌梗死而住院并存活、在出院后30天内没有接受过冠状动脉搭桥手术、且已被随访一年。

在全部的被研究人群中，12%的人患有糖尿病，并有60%的人接受了氯吡格雷治疗。经氯吡格雷治疗后的糖尿病和非糖尿病患者其死亡率均较低，但与非糖尿病患者相比，糖尿病患者相对风险的减少程度更小。

作者指出，普拉格雷与氯吡格雷用于拟行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比较（TRITON-TIMI38）试验的亚组分析显示，对于糖尿病患者而言，普拉格雷比氯吡格雷有更大的相对获益，他们暗示此可能与氯吡格雷在此类人群中的作用有限有关。巴哈特指出，在有计划干预策略的ACS患者的替卡格雷与氯吡格雷运用比较（PLATO）试验中，使用替卡格雷治疗的糖尿病亚组也可见到类似的结果。

注意到欧洲的指南已经推荐替卡格雷或普拉格雷优先于氯吡格雷用于所有的有或没有糖尿病的ST段抬高性心肌梗死患者，而美国的指南则不推荐任何一种制剂优先于另一种。安德松对“心脏在线”解释说：“我们的结果聚焦在糖尿病患者身上，并提示他们可能受益于一个更强力的抗血小板药物。”

doi:10.1001/2012.jama.11467
Antiplatelet Therapy Following Myocardial Infarction in Patients With Diabetes

Deepak L. Bhatt, MD, MPH

Despite advances in the care of patients with diabetes with myocardial infarction (MI), recurrent ischemic events remain common.1 Although many explanations exist for this excess risk among patients with vs those without diabetes, one mechanism appears to be heightened platelet reactivity. It seems logical that antiplatelet therapy would be of benefit in diabetes or that more potent antiplatelet therapy would be required in diabetes.