颧弓软骨肉瘤1例并文献复习

软骨肉瘤是发生率仅次于骨肉瘤的原发性骨恶性肿瘤，约占所有恶性骨肿瘤的20%，常发于骨盆、股骨两端、肱骨近端及肋骨。原发于颧弓的软骨肉瘤非常罕见，1986年报道首例颧弓软骨肉瘤后，尚无相关文献报道。软骨肉瘤缺乏骨质结构，会产生软骨基质，并可能会出现成骨、钙化和黏液样变等现象，患者常因局部肿块、疼痛或全身乏力而就诊。

软骨肉瘤一般生长较慢，容易向邻近部位浸润。目前的治疗方式以手术为主，国内外对术后的辅助治疗尚无明确共识。现报道起源于颧弓的软骨肉瘤青年患者1例，并对相关文献进行复习，以提高临床医师对该疾病的诊治水平。

1.临床资料

患者，男，16岁，因“无意发现右颞部包块20余天”于2014年7月30日就诊。入院前患者无意发现右颞部包块，无发热、红肿、胀痛等。体查右颞部肿块大小约3 cm×3 cm，质地硬，活动度差，边界欠清，局部皮温不高，无压痛，神经系统体查阴性。外院CT提示右颞部混杂高密度灶。MRI提示右颞部耳屏前约3.5 cm×2.4 cm肿块影，长T1长T2信号，增强后不均匀强化，与周边组织边界清，似有包膜，性质待定，病变未累及颅内（图1）。

完善检查后于2014年8月5日全麻下行右颞部肿块切除术，术中发现颧弓、眶外侧壁被肿瘤侵蚀破坏，骨质呈白垩色，肿瘤表面有包膜，快速冰冻活检：肿瘤性病变，细胞具有一定异型性，考虑软骨肉瘤。与家属充分沟通患者病情后，行病灶扩大切除手术。术中显露、结扎并切断腮腺导管，分离保护面神经主干及分支，从腮腺深叶四周渐次钝性分离，将腮腺深叶整块切除。肿瘤主体位于颧弓，累及上颌窦后壁骨质，保留右侧上颌窦黏膜完整性，咬骨钳去除颞骨颧突、颧骨颞突至其根部，距离肿瘤外缘约1.5 cm处自颅骨表面整块切除肿瘤，清除颞下窝残余骨膜及可疑骨质，电刀烧灼骨面。残存颞肌复位，分层缝合伤口。术后病理结果为右颞部软骨肉瘤II级，送检淋巴结未见肿瘤转移（图2）。

术后予抗感染及对症支持治疗，恢复良好，2周后出院。该患者术中全切肿瘤，术后未进行放射治疗和化学药物治疗，门诊定期随访至2018年11月，复查MRI均未见肿瘤复发或转移（图3）。

2.讨论

软骨肉瘤根据形成原因可分为原发性和继发性。结合肿瘤细胞HE染色的特点，软骨肉瘤被分为I，II，III级，其中II，III级为高级别肿瘤，I级为低级别肿瘤，很难与软骨瘤进行鉴别。原发性软骨肉瘤是由正常软骨成骨过程中发生变化形成，多发于躯干，约占软骨肉瘤的2/3，多为低分化的高级别肿瘤，具有侵袭周围正常组织的能力并可发生远处转移；而继发性软骨肉瘤在形成前多有良性的软骨病变，常见于四肢末端。软骨肉瘤的预后与肿瘤部位有关，位于脊柱或骨盆的原发性软骨肉瘤预后最差，位于颌面部及颅底的软骨肉瘤整体预后较好，但如果为高级别肿瘤，仍面临肿瘤复发和转移的风险。

CT和MRI在软骨肉瘤术前明确诊断及制定诊疗计划中极其重要。CT上软骨肉瘤可表现为骨皮质破坏和骨小梁减少，并可见点状钙化灶。MRI能够鉴别大部分位于颅底的软骨肉瘤和软骨瘤，而磁共振弥散加权成像在两者的鉴别诊断中有更高的准确性，软骨肉瘤的表观扩散系数显著高于软骨瘤。

MRI对于软组织的分辨率更高，还可以提供肿瘤与周围组织的关系，有利于早期诊断及监测肿瘤是否复发。外科手术是治疗软骨肉瘤的主要手段，通过局部切除、根治术、截肢和非手术治疗的对比发现，对分化较好的低级别软骨肉瘤进行局部切除术的患者预后最好，明显优于截肢手术。分化差的软骨肉瘤容易出现肿瘤复发及远处转移，而且对于放射治疗和化学药物治疗高度不敏感，建议行局部扩大切除手术，尤其是高级别软骨肉瘤和骨盆软骨肉瘤。

一般认为扩大切除手术需切除肿瘤边缘1 cm以上的正常组织，也有学者提出术后病理切片包含2 mm以上的正常组织即可认为是做到了扩大切除，因此当受到解剖结构限制时，可利用解剖屏障进行肿瘤整块切除，实现病理学的扩大切除，避免分块切除，减少肿瘤复发可能。Goda等在术前对软骨肉瘤给予50 Gy的放疗剂量，或者对术后残留的肿瘤给予66~70 Gy的剂量进行治疗，认为放射治疗对于提高局部病灶控制率有一定疗效，尤其当肿瘤扩大切除难以实现的时候。

一项863例软骨肉瘤患者的回顾性研究发现：高剂量放射治疗（>70 Gy）和质子放射治疗能够改善患者的5年生存率。对于软骨肉瘤的放疗剂量，目前尚无统一标准。化学药物治疗在软骨肉瘤中的应用很少，有研究认为在侵袭性的高级别软骨肉瘤或局部快速复发的患者中，化学药物治疗可作为一种辅助治疗，但效果不明确。分子标志物在评估软骨肉瘤患者预后中有重要作用。

由于传统的治疗方法效果有限，近年来，与软骨肉瘤诊断治疗相关的分子标志物研究逐渐增加。瘦素和脂联素与软骨肉瘤的分期有关，在高级别的软骨肉瘤中二者表达水平升高，能促进肿瘤血管和淋巴管生成，使其恶性程度增加。α-甲基酰基辅酶A消旋酶（alpha-methylacyl-CoA racemase，AMACR）和骨膜素蛋白可用于低级别软骨肉瘤和软骨瘤的鉴别诊断，AMACR可见于大部分软骨瘤及少部分低级别软骨肉瘤，而骨膜素仅表达于低级别软骨肉瘤，正常软骨及软骨瘤不表达骨膜素。

通过抑制软骨调节素或刺激血管内皮生长因子，可以促进软骨血管生成，增加低级别软骨肉瘤的血管活性，有利于抗肿瘤药物到达肿瘤部位发挥作用。在高级别软骨肉瘤患者中，抗血管生成靶向药物治疗耐受性较好，患者无进展中位生存时间达22.6个月并可能获得长期的临床效果。超过50%的原发性软骨肉瘤会出现异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）突变，IDH抑制剂可能成为软骨肉瘤的有效治疗手段，AG-221是一种口服IDH2抑制剂，目前正处于二期临床试验阶段。

本例患者术中进行了肿瘤扩大切除到正常骨质结构，同时切除周边可能累及的软组织及腮腺，送检的淋巴结未见肿瘤细胞。病理结果为软骨肉瘤II级，术后未进行辅助治疗，目前已规律随访50个月，未见肿瘤复发。随着患者年龄增加，若需改善容貌，可进行颧弓及软组织重建。

原始出处：

方薪淇,王莹,马玉杰,谭泽明,伍军.颧弓软骨肉瘤1例并文献复习[J].中南大学学报(医学版),2019,44(06):720-724.