【衡道丨病例】一例右腮腺肿物部分浅叶分泌性癌

病例信息

男，55岁，入院前2年余无明显诱因发现右耳垂下一肿物，初约花生米大小，局部无明显疼痛，无发热、头晕、头痛，无耳鸣等不适，未行诊治。2年余来肿物逐渐增大，故就诊我院。

影像学

1、彩超示：

右侧腮腺上极见一低回声结节，大小约3.20cm×2.70cm×2.90cm，形态欠规则，边界清，内回声不均匀，CDFI示：周边及内部可见少量血流信号；考虑沃辛瘤？MT待排。

2、MRI示 ：

右侧腮腺见一结节状异常信号影，大小约27×23mm，边界尚清，形态欠规则，内信号不均匀，T1WI呈等高信号，T2WI及DWI呈高低混杂信号，增强扫描呈轻中度不均匀强化；考虑良性病变-混合瘤或腺淋巴瘤可能大。

大体所见

右腮腺肿物部分浅叶：送检灰黄灰褐色不整形组织4块，大小合约5*4*2cm，切面灰黄，质中，局部灰绿色，小灶囊性变。

镜下所见

镜下可见肿瘤浸润性生长，排列多样，实性、微囊、大囊，管状以及局部乳头状；肿瘤细胞瘤细胞中等到大，圆形或卵圆形，胞质丰富，嗜酸性或嗜双色性，部分肿瘤细胞胞质多泡状，富于脂质，组织细胞样；核圆形、卵圆形，可见小核仁，核分裂象不易见；纤维性间质或部分囊腔内可见胆固醇结晶及多量慢性炎症细胞浸润。

图1：肿瘤细胞实性成片生长，肿瘤细胞嗜酸性，部分可见胞质内空泡或富于脂质细胞镶嵌排列。

图2：大小不一管腔或微囊结构，囊内可见嗜酸性分泌物，内衬上皮鞋钉样排列，肿瘤细胞嗜酸性或富于脂质、泡沫样组织细胞样形态。

图3：可见大小不一的囊腔，内含分泌物及胆固醇结晶沉积

图4：局部肿瘤细胞乳头状生长，可见嗜酸性胞质及小空泡

图5：可见神经侵犯

图6：肿瘤间质可见慢性炎症细胞浸润及胆固醇结晶沉积

免疫组化结果

图7：CK7弥漫阳性

图8：EMA阳性

图9：S-100弥漫阳性

图10：Vimtein部分阳性

图11：Ki67小于10%

其余抗体：P63、CK5/6、CD117、Dog-1阴性。

外院补充免疫组化：MUC4、Mammaglobin、NTRK阳性。

图12：外院Pan-TrK细胞核阳性

图13：外院乳腺球蛋白细胞浆阳性

分子检测：

外院FISH检测：ETV6-NTRK3融合基因。

病理诊断

右腮腺肿物部分浅叶：分泌性癌。

讨论：

涎腺乳腺样分泌性癌（mammary analogue secretary carcinoma，MASC）是新近描述的一种新的涎腺肿瘤实体。乳腺分泌性癌虽早在1966年就被认识，但涎腺乳腺样分泌性癌直到2010年才首次报道。2017年第四版WHO头颈部肿瘤病理学和遗传学分类正式将其命名为分泌性癌，将该肿瘤作为一个新的肿瘤实体列入涎腺肿瘤部分，具有ETV6-NTRK3融合基因。

组织学上肿瘤多无包膜，不同程度的浸润周边组织，个别病例非浸润性生长；通常在一个肿瘤中可见多种排列方式，如本例，可排列成实性、微囊、管状、乳头状或筛状，以不同比例混合存在；微囊结构腔内常含嗜酸性或嗜碱性胶样分泌物；瘤细胞中等大小，圆形或卵圆形，偶可见单个小核仁，胞质丰富，嗜酸性或多泡状，个别病例瘤细胞较大，胞质丰富，富于脂质；微囊或管状结构内通常含嗜酸性胶样或泡沫状分泌物；核分裂象罕见，缺乏坏死，无淋巴血管侵犯现象，偶尔可见神经侵犯。MASC 通常表达S-100、波形蛋白、乳腺球蛋白，少量表达DOG1。ETV6-NTRK3 基因融合能够明确诊断。

鉴别诊断：

1、低级别涎腺导管癌：

形态学主要由大小不等的囊或导管内上皮细胞增生构成，囊内及导管内增生的细胞呈筛状、微乳头状或实性生长模式。免疫组织化学两者均可弥漫强阳性表达S-100和乳腺球蛋白，两者最主要的鉴别点在于低级别涎腺导管癌瘤细胞巢周围有一层肌上皮细胞围绕，免疫组织化学示巢周细胞表达 肌上皮标志物。分子检查可以帮助鉴别两者。 

2、黏液表皮样癌：

典型的黏液表皮样癌由中间型细胞、鳞状细胞和黏液细胞３种细胞构成，与MASC鉴别并不困难，如果是高级别黏液表皮样癌排列成实性以中间型细胞为主时但凭组织学鉴别较困难。免疫组织化学表达P63，不表达S-100有助于二者鉴别。黏液表皮样癌具有CRTC-MAML2基因融合，也有助于鉴别二者。 

治疗及预后：

目前文献报道的多数MASC是一种低度恶性的涎腺型肿瘤，预后相对较好，但具有侵袭的潜能。