BMC Endocr Disord :促肾上腺皮质激素释放激素激发试验诊断不明原因下丘脑疾病的临床特征

背景：中枢性肾上腺功能不全(AI)是由下丘脑和垂体紊乱引起的。中枢性AI的常见原因是外源性糖皮质激素停用以及肿瘤和炎症性疾病的存在。在无法解释的中枢性AI中，没有其他垂体激素缺陷的患者被诊断为特发性孤立性促肾上腺皮质激素(ACTH)缺陷。大多数特发性孤立ACTH缺乏症可能是由于自身免疫机制导致垂体中促皮质激素细胞的破坏引起的。据报道，一些病例是由下丘脑障碍(HD)引起的;然而，对HD的病理生理学了解甚少。一些动态测试的有用性评估下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴已被报道。胰岛素耐量试验(ITT)被认为是诊断中枢性AI的金标准。胰岛素诱导的低血糖被认为作用于下丘脑，在那里它通过诱导促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和精氨酸抗利尿激素(AVP)的释放强烈刺激ACTH的分泌。然而，由于存在低血糖的风险，ITT在缺血性心脏病、脑血管疾病或癫痫患者中是禁忌症。近年来，高剂量(250 μg)短突触试验(SST)和低剂量(1μg) SST已被广泛用于诊断中枢性AI。使用SST诊断中心性AI的基本原理是假设肾上腺束状带的急性反应性在慢性内源性ACTH缺乏时减弱。

CRH攻毒试验因其诊断中枢AI的低敏感性而未被广泛应用。然而，众所周知，这种挑战试验可以通过直接刺激垂体来区分下丘脑的疾病和垂体的疾病。具体来说，尽管皮质醇反应降低，但ACTH反应没有降低的患者被认为患有HD。然而，HD的诊断标准并没有很好的定义，据我们所知，没有研究对这些患者进行调查。

目的：因此，本研究旨在阐明使用CRH挑战试验诊断的不明原因HD患者的临床特征。

方法：我们回顾了接受CRH激发试验的患者。将患者分为4组：血清皮质醇≥峰值<18μg/dL的患者分为正常反应组(NR)18例，血清皮质醇峰值<18μg/dL、促肾上腺皮质激素(≥)峰值升高2倍的患者18例，无明显背景病理改变的HD组18例，背景病理明显的HD组38例，血清皮质醇峰值<18μg/dL、ACTH峰值升高<2倍的患者15例。根据临床特征进行组间比较。

结果：在CRH激发试验中，不明原因HD组血浆ACTH峰值水平显著低于NR组，但较基础水平升高2倍以上。不可解释HD组的血清皮质醇升高显著高于可解释HD组和PD组。尽管不明原因HD组在胰岛素耐量试验中表现出明显的促肾上腺皮质激素反应，但一些患者的血清皮质醇水平峰值<18μg/dL。此外，还观察到尿游离皮质醇的日变化减弱和正常水平较低。在无法解释的HD组中，大多数患者是患有慢性疲劳的年轻女性。然而，补充生理剂量的口服氢化可的松仅能减轻部分患者的疲劳。

图1 CRH刺激后血浆ACTH(A)和血清皮质醇(B)水平的时程变化。随着时间的推移，100-μg促肾上腺皮质激素释放激素注射后反应正常(闭合圆形)、无法解释的下丘脑紊乱(开放三角形)、可解释的下丘脑紊乱(闭合三角形)和垂体紊乱(闭合正方形)组。数据以中位数表示。促肾上腺皮质激素；促肾上腺皮质激素释放激素

表1促肾上腺皮质激素释放激素激发试验

图2 显示促肾上腺皮质激素和皮质醇水平的盒子状胡须图。(A)基础血浆ACTH，(B)基础血清皮质醇，(C)峰值血浆ACTH，(D)峰值血清皮质醇，(E)血浆ACTH升高，(F)血清皮质醇升高。研究组间比较采用Kruskal-Wallis检验，多重比较采用Steel-Dwass方法。*与NR组比较P<0.0 5和**P<0.0 1，与难解性HD组比较†<0.0 5和††P<0.0 1，与难解性HD组比较§P<0.0 5和§P<0.0 1。ACTH，促肾上腺皮质激素；可解释-HD，可解释-下丘脑障碍组；NR，反应正常组；PD，垂体功能障碍组；无法解释-HD，无法解释-下丘脑功能障碍组

表2 各组间症状比较

图3 无禁忌症的不明原因下丘脑疾病患者的胰岛素耐量试验(n=10)。基础和峰值血浆ACTH(A)和血清皮质醇(B)水平。促肾上腺皮质激素

结论：CRH激发试验诊断的不明原因HD患者存在下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能障碍，部分患者伴有轻度中央肾上腺功能不全。补充氢化可的松仅能减轻部分患者的疲劳，提示HPA轴功能障碍可能是一种生理适应。

原文出处：Hataya Y,  Okubo M,  Hakata T,et al.Clinical characteristics of patients with unexplainable hypothalamic disorder diagnosed by the corticotropin-releasing hormone challenge test: a retrospective study.BMC Endocr Disord 2022 Dec 09;22(1)