小脑性头晕和眩晕: 病因、诊断评估和治疗

头晕和眩晕是普通人群的常见症状。最常见的病因是周围或中枢前庭或眼运动障碍，功能性障碍或罕见的非前庭障碍。头晕或眩晕的中枢病因主要来自脑干-小脑前庭、眼球运动或感觉运动通路的功能障碍。具体来说，小脑性头晕和眩晕是一组疾病的总称，这些疾病在眼运动、前庭或姿势系统的临床检查中都有小脑功能障碍的症状。症状发作时间是异质性的，可分为三种类型：（1）持续性表现（例如，退行性小脑疾病）；（2） 反复发作的头晕和眩晕（如前庭性偏头痛、发作性共济失调）或（3）急性眩晕或眩晕发作（例如卒中或炎症）。

小脑性头晕和眩晕的发病率往往被低估，这是由于对中枢眼球运动和前庭系统检查不准确导致的。慢性小脑性头晕和眩晕是三级头晕/眩晕中心就诊的所有患者中约10%的病因。取决于病因，慢性疾病的平均诊断时间为5-10年。最常见的复发性前庭综合征如前庭偏头痛，临床上也可表现为小脑症状。在急性头晕和眩晕症状中，小脑病变约占中枢病变的三分之二，约占所有急性病例的2.5%-6.5%。在本文中，我们将描述慢性、复发性和急性小脑性头晕和眩晕患者最常见的病因、临床体征和症状以及有帮助的诊断，支持对受影响患者的诊断和治疗策略。

小脑性头晕/眩晕的病因

慢性病程

在慢性小脑性头晕和眩晕患者中，最常见的病因如下：（1）退行性形式（70%的病例），包括特发性迟发性小脑共济失调、具有明显小脑特征的多系统萎缩（MSA-c）、特发性下跳性眼球震颤综合征（DBN）、伴神经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征(CANVAS)、直立性震颤或其他许多罕见疾病(►表1）；（2） 遗传形式（10%的病例），主要是由于脊髓小脑共济失调或发作性共济失调；（3）获得性形式（20%的病例），主要是由于自身免疫/副肿瘤综合征（如与抗GAD抗体相关）、中毒（如酒精、抗癫痫药物、锂）、感染（如水痘-带状疱疹诱发的小脑炎）或维生素缺乏（如维生素B12）。在某些情况下，慢性小脑性头晕和眩晕的确切病因无法阐明，或只能根据随访期间的体征和症状动态进行诊断。

表1 小脑性头晕和眩晕的病因

发作性病程

在诊断为小脑性头晕和眩晕的患者中，约30%的患者有反复发作的病程。发作的持续时间从秒到小时不等，很少到天，频率从每天几次到每月一次不等。发作可能单独发生，也可能是头晕或眩晕等慢性症状的急性加重。发作性小脑性头晕/眩晕最重要的鉴别诊断是前庭性偏头痛和发作性共济失调。虽然前庭偏头痛的病理生理学并不局限于小脑，但有几项证据表明，在发作期间和发作之间都有小脑受累：在急性前庭偏痛中，中枢位置性眩晕或眼球震颤是常见特征，这提示前庭小脑受累。此外，前庭性偏头痛患者在无发作期表现出轻微的小脑-眼运动功能障碍，随着疾病持续时间延长，这种障碍有增加的趋势。发作性共济失调是一组临床异质性疾病，根据临床和遗传特征，有八种已知亚型。发作性共济失调2型（EA2）是最常见的亚型。在大约60%的患者中，发现了编码P/Q型钙通道α-亚单位的CACNA1A基因突变。

急性病程

头晕和眩晕是后循环卒中最常见的主诉。大多数伴有单纯前庭症状而无其他神经损伤的病变累及小脑。小脑后下动脉的血管区域最常见，其次是小脑上动脉和小脑前下动脉（AICA）。由于迷路动脉也受累，AICA梗死常导致周围和中枢前庭及听觉症状同时出现。局限于小叶、结节、扁桃体、上蚓部和小脑脚的小脑病变表现为孤立性眩晕和失衡。在多发性硬化症中，小脑脚经常受到炎症损伤的影响。

小脑性头晕和眩晕的诊断方法

病史

疑似小脑性头晕或眩晕的患者应通过有关症状、症状的发作和持续时间、诱发因素和伴随症状的问题进行评估。

在慢性病程中，约80%的患者描述有持续性头晕和眩晕(多数是运动依赖性)，77%的患者出现姿势失衡，16%的患者出现头晕，2%的患者出现旋转性眩晕。在大约30%的病例中，患者可能会出现由体位变化引起头晕或眩晕发作。据报告进一步加剧症状的诱发因素是在黑暗环境(30%)、不平坦的地面上活动(20%)、情绪紧张（10%），某些情况下（5%），饮酒（5%）。最常见的伴随症状是步态障碍（70%）、跌倒（40%）、震颤（22%）、精细运动控制异常（20%）、构音障碍（20%），复视（18%）、焦虑（19%）、视力模糊（17%）、恶心或呕吐（10-15%）、尿失禁（5%）、勃起功能障碍（1%）或反复出汗（0.5%）。

在反复出现小脑性头晕或眩晕的患者中，即由于前庭性偏头痛或发作性共济失调，症状在大多数情况下描述为眩晕，其次是头晕或失衡。前庭偏头痛的症状持续时间为5分钟-72小时（根据Barany协会标准），1型发作性共济失调为秒至分钟，2型发作性同济失调为小时。诱发因素如运动、情绪压力或酒精，经常会诱发2型发作性共济失调。前庭性偏头痛在至少50%的发作中伴随偏头痛特征（至少有两种偏头痛特征，畏光/畏声，视觉先兆）。发作性共济失调患者可能描述构音障碍、复视、肌肉无力和头痛为发作期间的共同症状。

急性小脑综合征患者中约有50%-60%出现头晕，40%-50%出现眩晕。症状持续时间从几分钟（短暂性脑缺血发作）到几周（大的小脑病变）不等。急性小脑病变（由卒中或炎症引起）通常无诱发因素，这是与周围前庭疾病（如BPPV）鉴别的辅助标准。急性小脑病变最常见的伴随特征是偏瘫、跌倒倾向、步态不稳和复视。

眼球运动体征

因为眼运动功能障碍可作为小脑性头晕/眩晕的单一临床征象，所以对眼运动控制的全面检查是小脑性头晕和眩晕的诊断最重要的关键。临床检查应包括眼球震颤(固视或位置性眼球震颤、自发性或诱发性眼球震颤)、平滑跟踪、凝视、扫视、前庭反射(VOR)、VOR的固视抑制、眼球对位和前庭不对称(通过评估急性前庭综合征的主观视觉垂直(SVV))的检查。典型的小脑眼球运动障碍包括扫视平滑追踪、凝视诱发的眼球震颤、VOR注视抑制障碍、反向偏斜、DBN、反跳性眼球震颤、中枢位置性眼球震颤、周期性交替性眼球震颤、错位性摇头眼震、内/外斜视，或SVV偏离（急性期）(►图1，►表2）

图1 小脑眼运动控制的解剖。眼球运动控制中最重要的小脑区域是绒球小叶、结节、蚓部和顶核。局灶性病变可引起特征性的眼部运动体征，这些体征在每个区域列出。

表2 小脑性头晕和眩晕慢性、复发性和急性表现的眼部运动体征

慢性发作病程中的眼球运动体征

慢性小脑性头晕和眩晕患者表现出多种眼运动功能障碍。因此，眼运动检查对支持诊断非常敏感，但在大多数情况下，特异性不足以区分病因。

慢性小脑性头晕和眩晕患者最常见的眼部运动体征为:85%的患者在各个方向均有扫视平滑追踪异常，仅在垂直方向有7%，水平方向有3%。95%的退行性小脑障碍患者、88%的遗传性小脑障碍患者和90%的获得性小脑障碍患者出现扫视平滑追踪异常。

80%慢性小脑性头晕和眩晕患者常有凝视障碍。退行性（55%）的水平凝视诱发眼球震颤比遗传型（42%）和获得型（33%）更常见。23%的患者出现反跳性眼震，57%的患者发生摇头性眼震（垂直方向~40%，水平方向~22%）。中枢固视性眼球震颤发生在大约25%的病例中（最常见的是退行性和获得性），DBN是最常见的（三分之二的病例）。扫视障碍也很常见（34%），且大多对垂直和水平扫视的度量有相似程度的影响。

扫视障碍可能是超量扫视（累及小脑顶核）或缩量扫视（累及小脑蚓部）。在29%的患者中观察到共轭眼运动异常，50%的患者在远视中观察到错位，84%的患者在近视中观察发现错位。

64%的患者VOR的固视抑制受损，主要发生在水平和垂直方向。头脉冲试验可能在多达一半的小脑性头晕（变性>遗传>后天性）患者中是病理性的。这可以通过假阳性头脉冲试验和延迟的再跳性扫视来解释，部分原因是小脑和外周前庭疾病（例如CANVAS）。眼测记录可能有助于区分假阳性和真阳性头脉冲。非对称病理性临床头脉冲试验在慢性小脑性眩晕和眩晕中很少发现（8%的病例）。

反复发作性病程的眼球运动体征

在最常见的小脑头晕和眩晕的反复发作形式中，前庭偏头痛和发作性共济失调在不同程度上出现眼运动体征。在发作性共济失调患者，特别是2型患者中，严重的小脑眼运动体征(如DBN、凝视诱发的眼球震颤)几乎是强烈性的。大多数患者在发作期间还表现出严重的中枢眼球震颤模式，如DBN或反跳性眼球震颤。前庭偏头痛患者约有15%-40%的病例表现出轻微的眼球运动功能障碍。临床检查中最常见的是中枢位置性眼球震颤（12-28%）、摇头性眼球震荡（2-15%）、凝视诱发眼球震颤和扫视平滑追踪。眼运动功能障碍在病程中有加重的趋势。

急性表现病程中的眼球运动体征

以头晕或眩晕为主诉的急性小脑病变常累及前庭小脑(绒球小叶、绒球旁小叶、扁桃体和结节)、小脑蚓部、顶核或小脑下脚的结构。因此，根据病变部位的不同，眼运动检查反映典型的注视、平滑追踪或扫视异常。急性小脑综合征可分为四种原型，也可不完全发生或合并发生：

• 单侧扁桃体病变综合征：这种少见综合征的典型临床症状可能是同侧平滑追踪障碍、病灶一侧在黑暗中自发眼球震颤、对侧SVV轻微倾斜，而水平扫视、头脉冲试验和双温试验均正常。

• 单侧小脑结节病变综合征：小脑结节通常表现为同侧自发性水平眼球震颤、反向眼球倾斜反应（SVV倾斜、眼球扭转和偏斜）、错位摇头性眼球震颤（例如，由水平摇头诱发的DBN）、位置性眼球震颤和旋转后眼球震颤抑制受损。大多数这些症状可以通过前庭核的去抑制和速度存储机制来解释。

• 单侧小脑下脚病变综合征：患者可能会描述由于重力感知和姿势垂直分离的控制而导致的孤立性眩晕或姿势失衡。临床上最常见的眼部运动体征是同侧自发性眼球震颤、同侧平滑追踪障碍、对侧SVV倾斜、眼扭转以及跌落到病变侧。扫视控制、头脉冲和双温试验通常是正常的。

• 单侧小脑上蚓部病变综合征：患有上蚓部病变的患者常描述明显的姿势失衡和头晕。在眼球运动检查中，可以看到到诸如缩量扫视等扫视异常。一些患者可能会以中枢位置性眼球震颤为主要体征。

其他神经症状

在小脑性头晕和眩晕患者的神经系统检查中，最常见的发现是协调和精细运动问题。大约有一半的慢性小脑功能障碍患者在手指对手指试验中有测距障碍，三分之一的患者表现出跟膝胫试验不协调。三分之一的患者存在运动障碍，约15%的患者存在意向性震颤和精细运动障碍。患者偶尔有构音障碍（20%）和失衡（17%，n=55）。SARA的平均得分（作为小脑功能的整体评估）约为15分（获得形式的得分较高[29分]，退行性和遗传性的得分较低）。约30%的患者有多发性神经病的其他神经体征。慢性小脑性眩晕和眩晕患者经常发生跌倒（50%为反复性跌倒）。跌倒的后果往往更为严重。在小脑综合征患者中，超过30%的跌倒损伤会导致就医。与年龄匹配的健康对照组相比，跌倒的优势比约高16倍。

姿势和步态的实验室检查

定量姿势描记图可以显示与慢性小脑眩晕和眩晕相一致的模式，但这些研究不适合做出明确的诊断。

在姿势描记图中，小脑性眩晕和眩晕患者在所有方向和所有条件下（有或无多感觉干扰）的身体摆动路径均增加。在频谱Fourier 分析中，约15%的患者出现典型的3赫兹小脑摇摆。在少见的体位性震颤患者亚组中，在眼运动检查中可能表现为小脑表型，在14 - 18hz之间发现一个高度特征性的频率峰值，可用于明确诊断。基于人工网络的姿势图分析在定义小脑型头晕和眩晕患者方面具有较高的灵敏度和特异性。

小脑综合征患者表现出典型的病理性步态模式，包括脚间距离更宽、步长更短和步态模式的高时空变异性。除了步态的临床检查外，视觉步态评估可以帮助记录这些典型的步态变化，并预测跌倒的可能性。为了全面评估小脑步态和与其他形式的共济失调步态的区别，应检查几种步态条件。让患者在挑战其生物力学、感觉或认知资源的条件下行走，可以帮助更好地描述其步态障碍的原因。通常，小脑共济失调患者的步态变异性水平高于前庭步态共济失调。在小脑综合征中，步态变异性在慢走和快走时都会增加，而前庭共济失调仅在慢走时才会增加。小脑患者步态变异性的特征模式表明感觉反馈整合紊乱(在缓慢行走时)和小脑振动功能异常和多关节运动前馈协调(主要在快速行走时)。

主要影响小脑绒球小叶（如DBN）的小脑病理学在慢走和快走时表现出更显著的步态变异性，这突出了前庭小脑对于感觉反馈的重要性，主要是在慢走时(►图2）。步态的可变性可以作为跟踪患者临床过程或衡量治疗干预成功与否的替代标记。步态变异性的量化对小脑综合征患者跌倒的预测有进一步的重要意义。最近的一项研究表明，在患有退行性、遗传性和散发性小脑疾病的患者中，高度的步态变异性，特别是在缓慢行走时，与跌倒的风险显著相关。

图2  小脑共济失调的步态分析和步态控制。与健康受试者（HS，中）相比，小脑共济失调患者（CA，左）在慢走和快走期间步态变异性增加。慢走时的变异性由感觉统合决定，感觉统合主要由前庭小脑介导，快走时由小脑振动介导，位于蚓部（右）。

影像学和基因

每个新诊断出小脑性头晕或眩晕的患者都应该接受标准化的诊断检查，包括影像学检查、实验室检测，在某些情况下，还应进行基因检测。作为急性病例的首选成像方式，至少应进行计算机断层扫描(CT)和CT血管造影。磁共振(MR)弥散扩散和灌注加权成像可以增加诊断的准确性。对于复发性和慢性小脑性头晕和眩晕，应进行MRI检查以排除小脑损伤、萎缩或其他结构改变。如果怀疑小脑综合征的退化形式，可进行[18F]FDG-PET。如果需要排除或确认小脑功能障碍的潜在副肿瘤、自身免疫或感染原因，则进行脑脊液分析。如果表型和家族史指向一种潜在的遗传形式的小脑综合征，可以考虑遗传分析。基因的选择可能与人类遗传学专家一起适应表现型。

治疗

小脑性头晕/眩晕患者的治疗必须采用多模式，需要包括眼睛稳定、姿势、步态控制的康复锻炼、肢体功能的职业治疗和药物治疗。

药物治疗

氨基吡啶、氯唑沙酮和N-乙酰-DL-亮氨酸对小脑性头晕和眼部运动障碍患者有良好的疗效。

氨基吡啶对各种形式的小脑性头晕和眩晕均有治疗作用。在DBN患者中，在几个随机对照试验中，3,4-二氨基吡啶、4-氨基吡啶（4-AP）和氨吡啶缓释剂（也称为达伐吡啶或氨基吡啶）均显示眼震强度显著降低。4-AP可减轻DBN症状，特别是小脑萎缩患者;将DBN的慢相速度降低一半；并且在5-10mg每天四次的剂量下能改善视力和运动性能。 氨吡啶每天10-20mg的剂量可有效降低DBN的强度(►图3）。正如在单个病例报告中所证实的那样，4-AP也可用在患有中枢性位置性眼球震颤的患者中。已经明确4-AP和氨吡啶为EA2患者的治疗方案:能有效地减少了EA2患者的发作次数，提高了患者的生活质量。氨吡啶在减少EA2发作方面也很有效，可能与乙酰唑胺相似，但副作用较少。4-AP还降低了退行性和后天性小脑综合征患者的步态变异性和跌倒频率。

图3 氨吡啶对下跳性眼球震颤的影响。(A) DBN患者在基线、第一次给药180分钟、给药2周和洗脱4周时垂直眼位的原始记录。（B）10例DBN患者在基线、第一次给药180分钟、给药2周、洗脱4周时的平均慢相速度(SPV)。用药后SPV明显低于基线时或洗脱期后。

氯唑沙宗是一种钙激活钾通道的激活剂，在一项单一的非对照研究中证明氯唑沙宗500mg每天三次可以改善DBN患者的姿势稳定性。

自1957年以来N-乙酰-DL-亮氨酸在法国用于治疗头晕和眩晕，在一项针对不同病因的小脑共济失调患者的观察研究中，每天5g剂量的N-乙酰-DL-氨酸对失调评分(即SARA和SCAFI)、步态变化和生活质量均有显著改善。对于伴有小脑功能障碍的神经代谢紊乱（如C型尼曼-皮克病）也有类似的影响。

康复治疗

康复治疗对小脑性头晕和眩晕的效果还没有在对照试验中进行专门评估。然而，有间接证据表明物理疗法可能对这些疾病有效。

一项对约300名遗传性小脑性共济失调患者的介入康复研究进行的meta分析显示，在共济失调、步态或平衡的至少一项结果指标上，包括协调和平衡训练、骑行制度、生物反馈平衡训练、呼吸肌训练和跑步机训练，均有统计学上的显著改善。尽管干预措施是异质的，但包含平衡训练、住院康复和职业治疗元素的多模式康复计划可能是最有效的。这些干预措施可以改善退行性小脑综合征的功能、活动能力、共济失调和平衡。这些数据与多模式前庭康复对周围性前庭障碍患者的影响一致，这些患者在活动性、跌倒预防和生活质量方面表现出令人信服的效果。

结论

小脑性头晕和眩晕具有重要的临床意义，约占到三级头晕中心就诊的所有患者的10%，但迄今为止被低估。患者在日常生活中受到严重影响。跌倒和行动不便更是常见。症状表现是多种多样的，包括持续性、复发性和急性形式，主要主诉为头晕、眩晕、姿势失衡或振动幻视。由经验丰富的神经科医生对中枢眼运动和前庭系统进行彻底检查是正确诊断的关键，因此是必不可少的。最常见的体征是扫视平滑追踪、凝视诱发眼球震颤、摇头性眼球震颤，远视和近视中的眼球错位，VOR注视抑制紊乱，扫视指标受损，以及中枢凝视眼球震颤（大部分为DBN）。体位和步态的表观评估有助于诊断。在姿势描记图中，15%的患者可以发现典型的小脑3-Hz摆动。基于人工网络的姿势描记数据分析在区分小脑头晕和眩晕与其他平衡障碍方面具有较高的敏感性和特异性。步态分析表明慢速和快步行走时步态变异性增加，可用于预测个人跌倒风险。最后，小脑性头晕和眩晕患者应采用多模式治疗方法，包括平衡康复和药物治疗(根据症状的不同)。已经证明氨基吡啶对小脑步态障碍、DBN和EA2患者有效。N-乙酰-DL-亮氨酸可能是小脑共济失调患者的替代选择，即如果由神经代谢紊乱引起。需要进一步的对照试验来证实这些药物对更大群体的影响。