脊柱转移瘤脊柱转移瘤的治疗进展

骨骼是继肺和肝脏之后转移瘤最易侵犯的系统，尤其是脊柱椎体。尸检的组织病理学研究表明：晚期癌症的患者中脊柱转移瘤的发病率为30％～90％。随着癌症患者生存期的延长，有症状的脊柱转移瘤越来越常见。转移性脊髓硬膜外压迫（MESCC）的放射学中定义为：在有硬膜外转移瘤的脊柱节段，其椎管内的脊髓已被压迫偏离了正常解剖位置。MESCC在乳腺癌、前列腺癌及肺癌中的发生率通常在5％～10％，在已发生脊柱外骨转移的患者中，其发病率高达40％。

MESCC的诊断和治疗原则

随着MESCC患者数量的增加，对其治疗的手段也在不断改进。早期治疗方法为椎板减压术加传统放疗，后续研究认为单纯放疗可能更适合该病。随着脊柱外科技术的进步，更有效的脊髓减压和脊柱稳定的获得已成为可能，因此，目前倾向于运用更加先进的手术治疗而不只是传统的放疗。英国国家卫生与临床优化研究所指导手册有关MESCC的治疗建议中，提倡临床医生在减少并发症的前提下应尽力采用手术治疗方法。

MESCC的治疗主要的目的是恢复或保留神经功能，缓解疼痛以及维持和重建脊柱的稳定性。MESCC的治疗必须是由脊柱转移瘤总协调者主导的包括肿瘤学、脊柱外科学、放疗学、血液病学和组织病理学在内的多学科会诊。

MESCC的药物治疗

化疗药物分为抗肿瘤药物和缓解肿瘤症状药物两大类。除了尤文氏肉瘤和神经细胞瘤对化疗药物敏感外，抗肿瘤药物对脊柱转移瘤的治疗效果是很有限的。但是类固醇类激素、双膦酸盐类和镇痛药可以防止或缓解MESCC症状，临床上应用广泛。类固醇激素在治疗脊柱转移瘤疼痛和脊髓神经病变急性期时有着重要作用。可以减轻脊髓水肿，且对白血病和乳腺癌等肿瘤有溶瘤细胞的作用。使用了地塞米松的MESCC患者能迅速显著地改善运动功能。但目前类固醇激素治疗的最佳剂量并不明确。研究发现，初始每天静脉给予100mg还是10mg地塞米松对于缓解疼痛、改善运动或膀胱功能无显著差别；建议除淋巴瘤患者外，对已出现症状的MESCC，术前5～7d通常每天给予16mg地塞米松，术后减量再用5～7d。

双膦酸盐化合物能够减弱破骨细胞活动，减少肿瘤相关性溶骨的产生，被用来缓解转移瘤性骨痛及预防和减少转移瘤骨相关事件的发生，如：病理性骨折、高钙血症和MSCC。双膦酸盐化合物对转移瘤性骨痛的疗效取决于肿瘤的组织学特性和类型（即成骨性和溶骨性）。双膦酸盐化合物的疗效在乳腺癌、多发性骨髓瘤和其他破骨性转移瘤中得到验证，但在减少前列腺癌转移性骨痛方面疗效并不明显。唑来膦酸盐（唑来膦酸）是统计学上能显著降低骨骼发病的惟一二膦酸盐类药物，静脉注射有着广阔的临床前景，包括治疗前列腺癌患者的转移性骨疼痛。此外，唑来膦酸被报道具有直接的抗肿瘤特性。它能够诱导肿瘤细胞凋亡、抑制癌细胞扩散，在超高剂量下，唑来膦酸盐可限制内脏组织中的转移性生长。在癌症患者中，唑来膦酸盐的治疗效果与促血管生成分子、血管内皮生长因子的循环水平降低有关。

近年研究发现，狄迪诺塞麦（一种RANKL特殊单克隆抗体抑制剂）在治疗、延迟和阻止转移瘤骨相关事件方面有效。与唑来磷酸比较，狄诺塞麦延迟转移瘤骨相关事件首次发生时间17％（中位时间8．21个月），差异显著。

MESCC的传统放疗和立体定向放疗

MESCC患者放疗的适应证主要为无神经损害、无脊柱不稳定、无明显椎管内骨块压迫和生存期大于3个月的淋巴瘤、骨髓瘤、肺小细胞癌患者。不适合手术治疗的MSCC患者应在24h内接受放疗。另外，对于所有手术为首选治疗方案的MESCC患者，都应接受伴或不伴有类固醇激素治疗的放疗。考虑到脊柱轴向不稳定性疼痛和脊髓神经的恢复，放疗前可实施稳定脊柱以及神经减压的手术。因为放疗会导致伤口感染和不愈合，MSCC手术前的患者不应接受放疗，放疗应该被安排在术后伤口彻底愈合后进行。

对于预后较好患者，高剂量的分次放疗是有意义的，传统放疗为25～40Gy照射剂量分8～10次进行。照射的边界往往要大于病变区域以弥补患者微动时产生的偏移。因此，邻近组织包括脊髓也会接受部分照射，放疗的剂量必须允许正常组织暴露在放射线下。然而，对于预后较差的患者，通常推荐一次8Gy的单剂量短程放疗。

立体定向放疗（SRS）是一种改进的放疗方法，又被称为立体定向放射外科治疗SRS和调强放疗均是让放射线更加精准的作用于病变部位，减少对正常组织的影响。立体定位可以使多束射线精确定位到病变节段，产生局部高剂量治疗，同时最大限度地保护邻近正常组织，这个剂量一般在8～18Gy。SRS可以作为MESCC的一种主要的独立治疗方式，又可作为一种辅助的治疗。

目前，SRS的主要适应证为：（1）SM疼痛发生之前的独立治疗；（2）早先常规放疗失败转移瘤进展或局部复发后的独立治疗或手术后的辅助治疗；（3）MESCC减压内固定手术后的治疗。SRS对肉瘤、黑色素瘤、肾细胞癌、非小细胞肺癌和结肠癌等对传统放疗不敏感的优势显著肿瘤。SRS增大了肿瘤的致死剂量使靶区外脊髓照射量急剧下降，尤其对于再放疗的病例其放射生物学优势远远大于传统放疗。通常，SRS可以一次治疗1个或2个脊柱节段，对大范围多节段病变，高能定位照射目前仍不适宜。

鉴于脊髓的放射耐受剂量所限，手术治疗依然是MESCC患者的一线治疗。MESCC可以首先采用SRS治疗，但这无疑挑战了脊髓的放射安全耐受剂量，增加了放射性脊髓病的风险。SRS的副作用较少，但放疗剂量增大后放射性椎体骨折已成为最严重和最常见出现的并发症。

MESCC的开放性手术治疗

MESCC手术前必须考虑到原发肿瘤的诊断、脊柱稳定性、骨质或肿瘤对脊髓压迫程度、是否是放疗敏感性肿瘤、术后再放疗的复发率、术后神经功能的恶化等问题。手术时机是神经功能预后的重要因素。对MESCC患者的手术治疗，最好在24h内进行。如果神经功能恶化迅速加重，手术必须越早越好。若神经功能的恶化程度是逐渐进展的，则手术可以择期进行。

早期研究曾发现单纯椎板减压术和单纯放疗的结果无差别。脊髓的压迫通常由椎体肿瘤突出到背侧造成，而且还伴有脊柱的不稳定，单纯椎板减压术没有干预到脊柱转移瘤的主要发生部位。此后，学者们提倡一旦放疗失败不建议再手术治疗；随着手术技术的进步，近年来对MESCC患者治疗更加趋向外科化。

随着脊髓周围减压和脊柱稳定手术技术的进展，对某些预后较好的孤立性转移瘤（如肾癌、甲状腺癌），可进行全脊椎切除术。Kato等对接受全脊椎切除术的19例脊柱肿瘤（10例原发肿瘤，9例脊柱转移瘤）患者进行超过10年以上的随访，患者的满意与非常满意率约90％。

手术入路取决于肿瘤的位置、脊髓压迫的位置、肿瘤的组织学类型和脊柱重建稳定手术能切除肿瘤方式等因素。另外血管瘤、甲状腺癌和肝癌的脊柱转移瘤患者术前需进行栓塞治疗。术中的脊髓监护和体感诱发电位对于该手术是很有帮助的。

前方入路理论上可提供最好的手术通路，因为转移瘤压迫脊髓往往来自椎体背侧。上胸椎（T1－T4）转移瘤有很大挑战性，需结合前外侧颈椎入路和胸骨切开术，有时还需行胸廓劈开术。然而后路经椎弓根入路的减压术应用也越来越普遍，相比之下后路经椎弓根入路的侵略性则要小得多。T5－T10节段转移瘤手术最好从右侧胸廓劈开进入，这样可以避开大血管和主动脉弓，但从哪一侧入路进行手术还要取决于椎体外肿瘤的位置。T11－L1节段转移瘤常需要胸廓劈开术与腹膜外入路相结合，L2－L4节段转移瘤可以通过腹膜外侧方入路进行手术。仅局限于L5的肿瘤大多数可以通过后路进行减压和重建。临床上，下胸段及腰椎入路的选择最终需根据患者的临床表现和术者取向。

无论脊柱前路还是后路手术脊髓周围减压后脊柱的稳定是手术最终需要达到的目的。脊柱前柱稳定性重建可通过自体或异体骨移植、钛网、钛板、斯氏针或肋骨支撑的骨水泥（PMMA）填充。带骨小梁结构的金属和可膨胀式钛笼也可以使用，前路减压和稳定相结合可以获得单节段稳定。使用椎弓根钉的后路稳定技术可以纠正后凸畸形并在胸腰段辅助前路多节段的重建稳定。

MESCC的微创手术治疗

微创技术正在被广泛应用于MESCC的治疗，但必须强调微创技术不能以损失对脊髓压迫的足够释放以及脊柱的稳定性为代价。由于脊柱转移瘤手术的并发症会影响患者生活质量，延长患者卧床时间，降低免疫力，延误辅助治疗，缩短生存期。而微创技术在获得相同手术疗效的前提下不仅减少了出血、减少了周围组织的损伤、降低了术后疼痛、缩短了康复和住院时间；尤其能大大降低术后感染等并发症的发生。微创技术的另一优点是不延误辅助治疗，由于无死腔、组织坏死及切口不愈合的风险，术后辅助放疗可很快进行。微创技术可以在脊柱转移瘤的治疗中联合或独立应用。目前微创技术越来越得到医生（尤其是肿瘤内科医生）和患者的认可。

内窥镜脊柱手术 开胸手术伴有较多的并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸等。为了减少手术路径引起的皮肤、肌肉、肋骨的损伤，内窥镜技术正逐渐被运用于胸椎转移瘤的外科治疗。患者取侧卧位，从第7肋间穿刺。使用对侧肺通气，同侧肺组织萎陷并下降至前内侧以暴露胸椎。通过胸壁外侧的小切口（3或4个）置入器械和内窥镜。目前包括肿瘤切除和椎体固定等所有的操作均可以通过内窥镜技术完成，该技术在降低开胸并发症上有一定临床成果。然而，这一技术对手术者的操作技巧有着较高的要求，学习曲线较为陡峭。腹腔镜技术也可用于腹膜后腰椎减压和切除术。

微创减压术 在脊柱转移瘤合适手术的患者中大部分治疗选择仍是后路减压内固定术。然而，许多患者并不适合开放手术。微创减压技术最先被运用于腰椎退行性疾病，最近已被用于脊柱转移瘤的治疗。近期研究发现在不适合标准术式的患者中微创减压术可获得良好疗效。在透视下缓慢置入1个扩张器，并在椎体前部放置1个24mm的工作通道，如果有疼痛和神经根综合征，神经根减压可以很好地缓解这些症状，如果有必要还可以进行脊髓减压。显微镜下钻孔可以进行经椎弓根切除，这一操作不是为了切除全部的肿瘤组织而是仅达到减瘤目的，在脊髓周围形成一个数毫米的减压区来促进神经功能的恢复。Zairi等对10例不适合标准减压术的脊柱转移瘤患者进行微创减压术，8例患者Frankel评分至少提高了1分，2例术前不能行走的患者术后可以独立行走，无患者神经功能恶化，患者的神经根痛也得到了缓解，治疗有利于在术后第10天早期运用辅助治疗。由于脊髓周围安全间隙较小，患者应行术后放疗以防止神经压迫症状的再发。

经皮椎体内固定术 脊椎转移瘤脊柱和神经系统的不稳定仍无确切的定义。骨折脱位、滑脱畸形、有显著疼痛的椎体塌陷均为脊柱稳定的手术指征。三柱结构的破坏、进行Gokaslan制定了脊柱不稳的肿瘤评分系统，包括了肿瘤原发部位、与活动相关的疼痛类型、骨质情况、脊柱序列、椎体塌陷和有无累计脊柱后路等因素。脊柱肿瘤学会（SOSG）制定了SNIS标准用以评估脊柱转移瘤引起的脊柱不稳定。最近研究证实了这一评分标准在骨折风险评估上的可靠性和稳定性，SNIS从0到18，得分高于13／18提示不稳定。这类评分可以提供给医生患者需要脊柱稳定手术的参考。截瘫或四肢全瘫的MESCC患者也可从这种稳定手术中受益。

脊柱不稳定的理想治疗模式是通过脊柱前路、后路或前后联合入路完成的融合术。然而，如前所述，这些操作的主要缺点是与路径相关的并发症。经皮椎体内固定术是一种很有价值的治疗选择，因为预期生存率较短的患者不必再担心椎体融合，脊柱固定术可以缓解疼痛和提高生活质量。经皮椎弓根螺钉固定技术从在脊柱退行性疾病上使用开始，其适应证已经扩展到脊柱转移瘤所致的脊柱不稳定。从生物力学的角度考虑，经皮长段椎弓根内固定似乎更安全，可以将应力分散到全部的脊柱。随着计算机导航技术的发展，术者会更方便将椎弓根钉经皮打入。

椎体增强技术 经皮注射骨水泥材料到转移瘤塌陷后的椎体中对缓解疼痛非常有效。椎体成形术是把骨水泥直接注射进椎体中，而椎体后凸成形术则先用可膨胀的球囊撑开塌陷椎体，纠正后凸畸形后再将骨水泥填充进创建的腔隙内。脊髓压迫是这两种术式的禁忌证，但如果患者减压手术的条件不佳时，椎体成形或椎体后凸成形术结合放疗可以显著缓解疼痛。椎体增强术并发症较少，常见的问题是骨水泥渗漏至椎体外。整体上椎体增强术是安全并有效的，术前对转移瘤患者进行严格精确的筛选非常重要，术后配合对放疗敏感的肿瘤如多发骨髓瘤进行放疗，效果更好。但是，必须强调对已有神经压迫症状的MESCC患者不推荐此项技术。该方式可以提供一种微创方式稳定脊柱，当结合后路减压和椎弓根钉内固定时，可维持椎体前柱的高度。

射频消融和冷冻治疗 与传统射频消融术相比等离子射频消融术不会产生高温的副作用，被用于椎间盘组织、软骨、滑膜和椎体（后凸）成形术前对椎体内肿瘤的消融。这项技术使用1根等离子射频消融套管经皮穿刺到达肿瘤组织进行烧灼，使组织汽化为氮和二氧化碳。这个探针还有一种凝固模式可用来治疗嗜铬细胞瘤。当肿瘤组织被烧灼完后再用骨水泥填充。冷冻消融术以前被用于疼痛治疗，解除窦椎神经来源的脊柱小关节疼痛。现在经皮冷冻消融治疗椎体转移瘤的病例已有报道。

总结与展望

随着癌症患者生存期的延长，脊柱转移瘤所引发的疼痛和脊髓压迫也越来越常见。目前，脊柱肿瘤治疗的发展已进入快速时期，患有MESCC的患者通过脊髓减压、脊柱稳定术、放疗可以延长自主活动的时间，甚至使许多丧失活动能力的患者重新恢复活动能力。随着微创外科技术的不断发展，MESCC患者会有更多微创治疗方式可以选择。通过减少各种技术的并发症，以外科治疗主导的各学科合作的综合治疗定会给MESCC患者带来更好的治疗效果。