问诊分析（2023.2.26）：两肺多发结节，形态密度各异，要不要手术？

同道咨询病例：

前言：肺结节多发的病例实在太多，是否手术、是否消融、是否随访，以且治疗后要不要后续处理真的各有各的说法，既混乱也没有统一的标准。肺癌的诊疗指南仍死揪着传统肺癌的循证依据不放，任由目前的局面持续。唉！今天分享的这例又是多发结节，考虑肿瘤范畴，还是两侧的。病例是国内一位影像科同道征求我的意见的，我们来瞧瞧该病例的片子。

同道征求意见：

影像展示：

主病灶出现，位于右上叶，邻近胸膜，密度在此层较低，但轮廓较清。

局部有毛刺，整体边缘均不平滑，密度也不均。

灶内有实性成分（粉色箭头）；有浅分叶（砖色箭头）；磨玻璃成分也明显（绿色箭头）；毛刺也有的（紫色箭头）。

主病灶毛刺明显，密度不均，中间有高密度；邻近区域有个小的伴小空泡的微小磨玻璃结节，考虑也是肿瘤范畴的，但最坏也是腺体前驱病变；左肺开始出现病灶（桔色圈起来的）。

病灶1：主病灶有微小血管进入

病灶2：右上另处微小磨玻璃结节（粉色圈起来的）

病灶3：左上偏高密度结节，邻近胸膜。

病灶1边缘部分密度低。

病灶3：混合磨玻璃的样子，中间有条状高密度（可能是穿行血管），胸膜处似略有影响。

边缘部分见病灶3密度较低了。

主病灶冠状位见有胸膜牵拉（蓝色箭头）；实性成分（粉色箭头）；毛刺征（紫色箭头）；血管进入（桔色箭头）；整体轮廓与边界清（红色箭头）。

主病灶矢状位密度不均，中间实性成分，表面不平，整体轮廓清。

病灶4：右下叶微小磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性大。

病灶5：右上叶微小磨玻璃病灶，腰子形，但也是轮廓清的，同样肿瘤范畴的可能性大些。

我的意见：

开始没有全找出来，主要看了病灶1、病灶2和病灶3。

术后病理右上主病灶是微浸润性腺癌。

这个按密度似乎比微浸润性腺癌略高了点，不过病理为王。好在微浸润性腺癌也是手术切除的优选时机。这样以较小的创伤解决有较大风险的结节，结局仍是非常好的。

感悟：

现在多发结节太多，就如此例，除了主病灶，其他的都还小或密度很淡，近期都不至于有风险。如果追求一网打尽，两肺分期做手术，段切加楔切联合应用，不单两肺多处受创，而且有的结节过小，切了也不一定能顺利找出来，关键是能长5处，后续我是认为必会再长第6、第7以致更多处的。当病灶风险小时不宜求全求彻底。当然如果已经有的病灶密度较高，或有异常增粗血管进入，或随访有进展，存在风险了，那也不能过于保守，随访过头同样是不恰当的。我们要做的是如何评估风险，如何找到最佳的干预时机，以及如果手术决策既解除风险大的病灶又对机体的创伤和干扰能最少。这是需要我们非常仔细阅片并前后对比，而且思考问题要以人为本，将人作为一个整体来看才行的。如果只盯着病灶，看着不舒服不切掉就心理难受，那是可能会弊大于利的。