指南共识丨输卵管性不孕全流程管理，要点一文汇总

性生活正常、同一性伴侣未避孕超过12个月未孕者，诊断为不孕症。我国不孕症发生率为5%~15%，其中输卵管因素占25%~35%，是女性不孕的主要原因之一。依据输卵管梗阻部位不同分为近端梗阻、远端梗阻和全程梗阻，其中近端梗阻约占40%，远端梗阻约占35%。近期，中华预防医学会生殖健康分会组织相关专家讨论制定了输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023年版），强调全流程管理的重要性。

一、输卵管通畅性评估

（一）评估输卵管通畅性的方法  

1、子宫输卵管造影（HSG）；

2、子宫输卵管超声造影（HyCoSy）；

3、宫腔镜下输卵管插管通液；

4、腹腔镜下亚甲蓝通液；

5、输卵管镜检查。

（二）子宫输卵管造影（HSG） 

HSG是临床上常用的检查手段，可评价输卵管通畅程度，判断近端或远端阻塞，评估输卵管伞端粘连或输卵管周围粘连情况，分析输卵管走行，而且还可间接评估输卵管蠕动功能、拾卵功能及盆腔环境。

目前临床上用的HSG对比剂有非离子型碘水和碘油，碘油诊断信息量较碘水略低。

HSG适应证

1、符合不孕症诊断者；

2、疑似盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或不明原因的复发性流产；

3、输卵管妊娠后再次备孕前；

4、输卵管手术治疗后效果评估；

5、生殖道发育畸形；

6、疑似宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、宫腔瘢痕缺损等；

7、实施辅助生殖技术（ART）前的检查。

 HSG禁忌证及相对禁忌证  

1、内外生殖器急性或亚急性炎症；

2、子宫出血或不明原因阴道流血；

3、本次月经周期内有性生活史；

4、妊娠或可疑妊娠者；

5、产后、流产或刮宫术后6周内；

6、已确诊宫腔恶性肿瘤；

7、急性泌尿系统感染者；

8、严重的全身性疾病不能耐受手术者；

9、甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发作期患者；

10、明确的中重度碘对比剂过敏者。

HSG对输卵管近端梗阻诊断的敏感度不高，而且顾虑碘过敏和放射线暴露，HSG临床应用受到限制。

（三）子宫输卵管超声造影（HyCoSy） 

目前，HyCoSy成为评估输卵管通畅性的一线方法，安全、经济、敏感度和特异度较高，但对医生的经验依赖性较高。

HyCoSy检查的适应证

1、不孕症夫妇中男方精液正常，女方疑有输卵管阻塞；

2、人工授精前输卵管通畅性评估；

3、输卵管绝育术、再通术、成形术后或其他非手术治疗后的效果评估；

4、下腹部手术史，疑输卵管卵巢周围粘连或输卵管不全闭锁者；

5、输卵管妊娠保守治疗后的通畅性评估；

6、盆腔炎性疾病或慢性盆腔痛病史；

7、其他出于医学考虑需要检查输卵管通畅性的情况；

8、对碘过敏患者。

HyCoSy检查的禁忌证

1、内外生殖器急性炎症；

2、盆腔活动性结核；

3、可疑子宫颈或宫腔恶性病变；

4、超声造影剂过敏者；

5、妊娠或可疑妊娠；

6、月经期或异常子宫出血；

7、分娩、流产或刮宫术后6周内；

8、合并严重全身性疾病不能耐受检查者。

（四）宫腔镜下输卵管插管通液 

美国生殖医学会（ASRM）2015年关于女性不孕症的共识指出，宫腔镜下输卵管插管通液可以确认和排除HSG所提示的输卵管近端梗阻。

（五）腹腔镜下亚甲蓝通液 

其为评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵、需要住院等原因不作为首选。

（六）输卵管镜检查 

其可作为评估输卵管功能的补充手段，但因设备等原因未能在临床普及使用。

推荐意见：评估输卵管通畅性方法有多种，推荐子宫输卵管造影或子宫输卵管超声造影，需严格掌握输卵管造影手术适应证及禁忌证，检查前要充分评估（推荐级别：2A类）。

二、输卵管不孕患者接诊流程及管理

（以HyCoSy为例）

（一）门诊接诊流程 

病史采集：详细询问病史并排除因排卵因素、宫腔粘连、免疫因素等引起的不孕，重点关注月经情况、婚育史、性生活史。

盆腔检查：重点包括双合诊或三合诊检查、阴道分泌物病原微生物检测、子宫颈病变筛查及盆腔超声检查。

（二）HyCoSy检查前准备工作 

造影前的实验室检查：血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检查、血常规、白带常规、感染性疾病筛查。

造影手术时机安排及流程：

1、建议选择在卵泡期进行，最好是月经干净3~7天内。本次月经周期内禁止性交；

2、检查日，签署HyCoSy检查知情同意书。

（三）造影过程 

1、排空膀胱，宫腔置管前30分钟肌肉注射间苯三酚80 mg或阿托品0.5 mg；

2、常规消毒，完善造影前准备工作；

3、推注造影剂，保持匀速推注，分析推注过程并撰写报告；

4、根据造影结果判读，向患者讲解下一步治疗计划。

（四）评价输卵管通畅性的诊断标准 

输卵管通畅：注入造影剂无明显阻力，无反流，全程显影，连续条带强壮回声。

输卵管通而不畅：注入造影剂有轻微阻力，流动缓慢，少量反流，输卵管显影不全，输卵管伞端可见少量造影剂溢出；卵巢周围环状强回声不明显。

输卵管不通：注入造影剂感受到明显的阻力，可见明显反流；间质部梗阻，该侧输卵管不显影；峡部梗阻，该侧输卵管间质部和峡部近端显影，梗阻的远端输卵管不显影；伞端梗阻，造影剂停留于输卵管间质部、峡部和壶腹部，不能弥散至盆腔，往往输卵管壶腹部呈现积水扩张的“串珠状”或“囊状”；输卵管管壁不光滑，粗细不均匀；该侧卵巢周围无环状强回声。

三、不同HyCoSy检查结果的诊疗建议

（一）双侧输卵管通畅的诊疗建议 

1、双侧输卵管通畅的不明原因不孕症（UI）

推荐年龄＜35岁，且无卵巢功能减退证据的UI女性，若不孕年限≤2年，可选择期待治疗6~12个月；如仍未孕，可考虑行积极治疗。

不推荐年龄＞35岁、不孕年限≥3年的UI夫妇进行期待治疗，即使双侧输卵管通畅，也应该行宫腹腔镜联合手术查找不孕的原因或行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术支持。

2、双侧输卵管通畅的无不孕症病史患者

不孕时间不足1年，月经正常且妇科超声未提示异常，则次月试孕；若妇科超声提示子宫内膜不均质或有异常子宫出血，应行宫腔镜检查了解宫腔情况，明确病变，改善宫腔情况。

经HyCoSy检查双侧输卵管通畅的患者，如符合以下指征，应行宫腔镜手术：异常子宫出血、异常声像图、子宫内膜特殊改变、子宫颈细胞学检查提示异常、既往异常的子宫内膜组织病理学诊断、继发痛经、不孕症与计划生育问题。

推荐意见：对于HyCoSy提示双侧输卵管通畅的不明原因不孕患者，根据年龄及不孕时间、卵巢储备功能制定不同的治疗方案；若不孕时间＜1年，超声提示子宫内膜不均质或有异常子宫出血，推荐宫腔镜检查（推荐级别：2B类）。

（二）双侧输卵管梗阻的诊疗建议   

1、HyCoSy显示双侧输卵管近端梗阻

输卵管近端梗阻的主要手术方式是宫腔镜输卵管插管疏通术，单纯输卵管近端梗阻插管疏通的复通率约为85%。

若宫腔镜插管疏通失败，不除外输卵管中段或中远段梗阻，则转为宫腹腔镜联合探查术。

推荐意见：对于HyCoSy提示双侧输卵管近端梗阻患者，推荐行宫腔镜输卵管插管疏通术（推荐级别：1类）。

2、HyCoSy提示双侧输卵管远端（壶腹部或伞端）梗阻或考虑有输卵管积水

建议行宫腹腔镜联合手术。轻度输卵管积水者，推荐伞端成形或造口术；对于输卵管严重积水者，建议手术前评估卵巢储备功能，也可行腹腔镜输卵管切除术，以提高IVF-ET成功率。

推荐意见：对于HyCoSy提示双侧输卵管远端梗阻患者，推荐行宫腹腔镜联合手术（推荐级别：2A类）。

3、一侧输卵管梗阻或通而不畅的诊疗建议

根据不孕时间长短及卵巢储备功能，处理原则同UI。

4、具有指征需进一步行宫腔镜输卵管插管疏通术或宫腹腔镜联合手术患者

此类患者推荐住院治疗，行手术处理。

四、入院诊治流程

（一）宫腔镜输卵管插管疏通术 

1、完善术前实验室检查、麻醉评估；

2、患者空腹办理入院手续，家属陪同，签署手术知情同意书后送入手术室；

3、麻醉成功后常规消毒，依次扩张子宫颈口至9.5 mm（建议HEOS宫腔镜），置镜，观察子宫情况；

4、超声引导下行宫角插管，若输卵管通畅，进一步推入超声造影剂，超声观察输卵管伞端有无微气泡溢出。若输卵管梗阻，插入COOK导丝，以便疏通近端梗阻。

利用推注亚甲蓝液和超声造影剂协助判断输卵管疏通情况。单纯宫腔镜下输卵管插管，导丝和导管最深仅可置入2 cm。

5、术毕观察，无异常告知术后注意事项即可离院，不推荐预防性应用抗生素。

（二）宫腹腔镜联合手术 

对具有行宫腹腔镜联合检查指征的不孕症患者：

1、入院前完善术前实验室检查；

2、签署手术知情同意书，无盆腔炎、手术病史等不推荐肠道准备，术前0.5~1小时内或麻醉开始时预防性应用抗菌药物；

3、插管全麻，取膀胱截石位，常规消毒，具体术式参见有关指南或共识建议；

4、宫腔内置入通液管，注入亚甲蓝液，对双侧输卵管梗阻患者进行腹腔镜监测下宫腔镜下插管疏通术，直至输卵管伞端亚甲蓝液顺畅流出，提示疏通成功。

5、术后继续应用抗菌药物预防感染24小时，一般不超过48小时。

推荐意见：宫腔镜输卵管插管疏通术联合超声造影，可以协助判断输卵管疏通情况；宫腹腔镜联合输卵管疏通术可提高输卵管插管疏通的安全性，可同时附加松解粘连、恢复输卵管解剖结构、伞端造口等方法，治疗输卵管远端梗阻或积水等（推荐级别：2A类）。

五、术后随访流程

宫腔镜输卵管插管疏通术或宫腹腔镜联合疏通术患者，当月严格避孕，下次月经干净3~7天再次行HyCoSy，插管疏通后输卵管再堵塞率为1.8%。

双侧输卵管通畅者，次月监测排卵试孕。患者出院后1周复诊，咨询病理结果，根据疾病诊断采取相应的治疗，同时监测排卵试孕；若盆腔或子宫内膜合并结核时，应规范接受抗结核治疗。

若输卵管性不孕合并子宫内膜异位囊肿或盆腔子宫内膜异位症，行内异症生育指数（EFI）评分及ASRM分期。

对于EFI评分≥5分、ASRM分期为Ⅰ~Ⅱ期患者术后可直接试孕或应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗3个月后试孕。

对于EFI评分≤4分及ASRM分期Ⅲ~Ⅳ期患者，建议直接行IVF-ET。若插管疏通失败或输卵管复通后再次堵塞，应选择IVF-ET。

推荐意见：对输卵管性不孕患者完成宫腔镜输卵管插管疏通术后，次月再次行输卵管通畅性检查评估输卵管通畅性，并指导监测排卵；若输卵管插管疏通失败，应选择IVF-ET（推荐级别：2A类）。

声明：本共识的制定基于循证医学依据，旨在为规范化诊治提供指导意见，但并非唯一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。

参考文献：中华预防医学会生殖健康分会. 输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志 ,2023,39(3): 318-324.