【衡道丨干货】基于一例病理组织抗酸染色与临床不符的病理技师案例浅析

抗酸染色是检查抗酸性细菌的一种特殊染色方法。核心方法步骤是用含有5%石炭酸的高浓度的复红染液，加温或延长时间，以促使菌体着色，然后用3%盐酸酒精脱色，再用美蓝复染。其细长略带弯曲的分枝杆菌呈分枝生长的趋势，大多数具有抗酸性，一旦着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌。临床上将分枝杆菌分为结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌和腐物寄生性分支杆菌。

本次分享一例临床结核阳性病理组织抗酸染色却是阴性的病例，基于病理技师角度浅析病理组织抗酸染色与临床不符的因素和解决方案。旨在加强从事特殊染色病理技师和临床一线医师对病理组织抗酸染色在分枝杆菌感染疾病应用的深入认识。

临床资料

患者，男，52岁，因“发热伴胸痛、咳嗽2天”于2023年10月16日入院。

患者于2天前受凉后出现畏寒、发热，伴左侧胸痛、咳嗽、咳少许白粘痰，体温不详，呼吸时胸痛明显，左侧胸痛无向他处放射痛，无咯血，无夜间端坐呼吸等，遂在我院急诊治疗，考虑肺部感染、肾结石，予“舒普深、间苯三酚”治疗，症状无好转，现为进一步诊治就诊于我院，患者自起病以来，精神、胃纳尚可，大小便正常，体重无明显改变。入院予积极抗感染，化痰、止咳，抗结核等治疗。

辅助检查：

心血管检查：静息下未见明显节段性室壁运动减弱。

心功能：左室舒张功能减低。左室收缩功能尚好。

CT检查：1、双肺炎症；2、双侧胸膜稍增厚；3、左侧胸腔中量积液，左肺下叶部分受压膨胀不全；4、主动脉弓部钙化斑块。

MR检查结果：1、左侧大脑额叶皮层下缺血灶。2、双侧上颌窦炎。

心电图检查：1、窦性心律；2、ST段改变，请结合临床及相关检查考虑；

支气管镜：内科胸腔镜检查胸腔镜下胸膜活检术人工气胸术胸腔闭式引流术。

实验室检查：降钙素原检测（发光法）降钙素原（图1）、血沉升高（图2）、胸水腺苷脱氨酶30（图3）、γ-干扰素释放试验阳性（图 4）；电解质、肝功能、肾功能、无机离子、心功能、血糖、超敏C反应蛋白、呼吸道病原体抗体5项、流感病毒抗体3项、血常规SAA、超敏C反应蛋白、呼吸道病原体抗体5项、流感病毒抗体3项、血厌氧菌与需氧菌、痰普通培养，均无明显异常，痰涂片均未见抗酸杆菌；

胸水病理细胞学检查结果：（胸水）见到大量淋巴细胞及少量间皮细胞，形态未见明显异常。

常规病理检查结果：(左侧壁层胸膜)肉芽肿性炎，考虑为结核病。

特殊染色结果：抗酸染色（-）（图 5、6）、PAS（-）、PASM（-）、AB（-）。

经积极治疗，患者症状好转，诊断结核性胸膜炎明确，病情稳定，予办理出院，到当地慢性病防治站继续治疗。

图1 降钙素原检测（发光法）降钙素原升高

图2 血沉升高

图3 胸水腺苷脱氨酶达30

图4 γ-干扰素释放试验阳性

图5 特殊染色结果

图6 多次切片后重新抗酸染色组织量明显减少

分析与讨论

该病例为什么临床实验室检查阳性指标都符合结核病，病理组织抗酸染色却阴性呢？

查阅大量文献后分析：

1.抗菌药物滥用。

特别一些“黑”诊所为达立竿见影的效果对普通感染患者违规多联用药，甚至联用抗结核药。据世界卫生组织报道的全球每年新发耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）患者37.8万例，中国的新发病例数约11万^[1]。在该形势下聪明的结核“君”发生变异，原有的抗酸蜡壳也随之改变，失去抗酸作用。

2.组织病理抗酸染色阳性率普片较低。

众所周知，结核病诊断的金标准一直都是实验室细菌（结核分枝杆菌）培养。但是由于其繁殖一代的时间比一般细菌长，一般细菌繁殖一代需要20-30分钟，而抗酸杆菌需要20个小时，显然抗酸杆菌培养所需要的时间更长。另外培养关键部分掌握不好可导致污染发生,致培养失败。其培养出结核杆菌率也低^［2］。然而组织病理抗酸染色在同等级医院，文献报道的抗酸染色阳性率仅仅在31%到50.1%之间^[3、4]，有些基层医院甚至更低。所以不是所有临床明确结核病组织标本抗酸染色均呈阳性。

3.今年最新报道中，张源净等在上海医学杂志报道的“复杂结核分枝杆菌复合群感染一例”中也是经过多次重复切片染色才找到少量抗酸杆菌结合临床才确诊的。

4.病理技术层面因素。

病理组织标本是极其珍贵的，特别是结核菌感染的标本经过一系列前处理，保留下来的菌体会减少，工作中不难发现即使同一阳性病例连续的切片都会有阴性切片的出现。加上经过常规切片后，不在同一标准切面的话^［5］，很容易就修掉靶组织（少量结核杆菌感染的标本小组织）。如该病例标本（图6），抗酸染色结果与临床其他实验室检查不符时，对标本进行多次切片染色依然未找见抗酸杆菌，其多次切片后重新抗酸染色组织量明显减少。另一方面，操作人员在染色时未严格按照SOP文件流程进行染色，甚至有些实验室根本无SOP文件，就是随便按照说明书机械照抄进行，其阳性率更低。这也是笔者所担忧之处。

参考文献及书籍：

［1］王艳红, 于凤翥, 许广慧. 基因芯片技术在耐药肺结核临床诊断中的应用[J]. 中国卫生标准管理, 2021,12(8): 28–29.

［2］陈稳. 结核“君”（分枝杆菌）们的年中总结暨年度MVP评选.医之本病理网公众号,2022-08-16.

［3］Seo A N，Park H J，Lee H S，et al． Performance characteristics of nested polymerase chain reaction vs real-time polymerase chain reaction methods for detecting mycobacterium tuberculosis complex in paraffin-embedded human tissues［J］． Am J Clin Pathol，2014， 142( 3) : 384 － 390．

［4］齐兴峰，郑巧灵，朱育等．EDTA修复后金胺O染色提高石蜡组织切片结核分枝杆菌的检出率［J］． 临床与实验病理学杂志，2015，31( 10) : 1187 － 1189．

［5］陈稳.介绍一种简便的组织蜡块修边法[J].临床与实验病理学杂志.2020,36(3)：361-362.