JACC：TAVR术后血管并发症导致死亡率飙升

    哥伦比亚大学医学中心/纽约长老医院的Philippe Généreux博士及其同事在最新一期《美国心脏病学会杂志》上报告称，PARTNER试验事后分析表明，应用第一代器械的经股动脉经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术后大血管并发症与30天死亡率增加5倍相关，还与较高的1年全因死亡率和心因死亡率有关（2012 August [doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.003]）。


Philippe Généreux博士

    研究者收集并分析了PARTNER（主动脉导管瓣膜置换） 试验队列A（J. Am. Coll. Cardiol. 2012;60:548-58） 和队列 B（N. Engl. J. Med. 2010;363:1597-607）中接受经股动脉TAVR治疗的患者资料（队列A 242例，队列B 177例）。患者应用第一代Edwards Sapien人工瓣膜和22-F 或 24-F动脉血管鞘。
    结果显示，术后30天大、小血管并发症分别约为15%（64例）和12%（50例），最常见大血管并发症为血管撕裂（63%）、血管穿孔（31%）、穿刺部位血肿（23%）和腹膜后出血（10%）。经股动脉TAVR术后大血管并发症患者与未发生者相比，30天死亡率 （14% vs. 3%）和1年死亡率（39% vs. 23%）均显着增加。大血管并发症还与30d输血率（41% vs. 5%）、大出血率（61% vs. 7%）以及需要透析的肾衰发生率（8% vs. 2%）显着增加相关。但低风险人群大血管并发症发生率及其影响似乎有所下降。此外，队列B患者大、小血管并发症发生率高于队列A （32.8% vs. 23.2%）。研究者认为，导致上述差异的部分原因是队列B患者病情相对严重，并且与队列A患者不同的是，队列B患者没有其他可选入路。
    分析还显示，大血管并发症患者体表面积较小、血管直径较小、鞘管/股动脉以及鞘/管髂外动脉之比较大，而且多见于基线时接受胰岛素治疗的糖尿病患者以及女性。根据该项分析，即使校正鞘管/股动脉之比后，女性仍是TAVR术后大血管并发症唯一的独立预测因素。但女性与术后1年全因死亡率较低相关，因此，性别对短期和长期结局的影响比较复杂，尚需更加全面的分析研究。
    Généreux博士指出，TAVR 是一项极好的技术，但选择患者必须慎重，在刚刚开展这项技术时尤其如此。此外，上述结果也凸显了拥有一支训练有素的心脏病治疗团队的重要性。
    最近研究显示，2009~2010年大血管并发症发生率由8%下降至1%，小血管并发症由24%下降至8%（J. Am. Coll. Cardiol. 2012;59:113-8）。作者认为，这可能与采用较小血管鞘管、严格血管造影术和CT筛查及患者选择，以及经皮血管修复技术在此期间得到越来越多的应用有关。Généreux博士指出，随着新一代器械和更小的输送系统在美国上市，以及心脏病医生TAVR经验增加，并发症发生率将会有所降低。如果几年后再进行类似分析，他期望血管并发症发生率降至1%~5%。
    Généreux博士担任Edwards生命科技公司代言人和顾问，多位作者接受Edwards及其他医疗器械公司的咨询费、交通补助和（或）基金支持。