Indian J Orthop：后踝骨折及固定对踝关节旋转稳定性影响的定量评价

后踝骨折的手术指征一直存在争议。以往的相关研究主要集中在后踝骨折对胫距关节轴向稳定性的影响，如距后半脱位、受累关节表面积、后踝碎片移位程度等，关节受累25%被认为是手术治疗的阈值。后踝骨折伴小关节受累的手术指征尚不清楚。据文献报道，一些累及关节面小于25%的后踝骨折仍需手术固定，但具体骨折类型尚不明确。

后踝骨折对踝关节稳定性的影响包括后轴稳定性和后外侧旋转稳定性。小关节受累的后踝骨折（如小于25%）是否需要手术固定主要取决于其对踝关节旋转稳定性的影响。本研究在尸体标本模型的基础上，通过生物力学分析胫骨后止点不同面积比的后踝骨折对踝关节旋转稳定性的影响，进一步探讨后踝骨折复位固定的手术指征。研究结果对后踝小关节面骨折具有重要的理论意义，是对以往手术指征的必要补充。

方法：选取20具新鲜冷冻尸体标本进行解剖。以胫骨止点韧带复合体为基础，建立旋后外旋3期踝关节骨折伴后外踝碎片和韧带联合分离模型。采用生物力学方法评估后踝骨折胫骨后止点的面积阈值，统计分析单纯后踝固定与单纯关节联合固定对踝关节抗旋转能力刚度的差异。

新鲜的尸体标本。A膝关节和小腿周围软组织结构被切除，但三角韧带、外侧副韧带、韧带联合、骨间膜和踝关节囊被保留;进行了B线检查以排除异常的骨骼变化

胫骨后下韧带(PITFL)和胫骨下横韧带(ITTFL)复合体胫骨止点的分离和测量。A PITFL(箭头);B ITTFL(箭头);PITFL和ITTFL复合物胫骨止点的C测量

涉及PITFL和ITTFL复合体胫骨后止点不同区域的后踝碎片截骨术示意图。A绿色阴影显示PITFL和ITTFL复合物的胫骨止点;

B韧带复合体胫骨止点呈以胫骨后唇为底(BA)、胫骨止点最高点C为尖的三角形;

C基于胫韧带复合体止点的后踝截骨方法示意图。B点为胫骨后结节外侧缘。

A点为胫韧带复合体止点的最内侧点。

C点为韧带复合体胫骨止点最高点，字母a、h、s分别代表胫骨后表面后踝截骨碎片的长度、高度和面积

后踝截骨术一例，胫骨后表面PITFL和ITTFL复合体胫骨止点的1/2S处有碎片

结果：胫下后韧带和胫下横韧带复合体的胫骨止点相对较宽，其宽度随离关节线距离的增加而减小。生物力学分析表明:后踝骨折后区阈值为1/4S;后踝内固定比关节联合内固定具有更好的旋转稳定性(P < 0.01)。

不同后踝骨折模型胫骨小叶间隙(TFS)增加的比较

单纯后踝固定(M)与单纯胫联合固定(S)的刚度比较

结论：后踝骨折的手术指征应同时考虑踝关节轴向和旋转稳定性的恢复。当联合不稳定且后踝骨折胫骨后止点面积比大于等于1/4时，建议进行单纯后踝骨折固定。当关节联合不稳定且面积比小于1/4时，建议采用关节联合固定来恢复和维持踝关节的旋转稳定性。无论面积比如何，手术指征仅取决于关节联合稳定时后踝骨折对胫距关节轴向稳定性、受累关节表面积、后踝碎片移位程度的影响。

文献来源:

Li Y,  Zhou H,  Xia J,Quantitative Evaluation of the Influence of Posterior Malleolus Fracture and Fixation on the Rotational Stability of the Ankle.Indian J Orthop 2023 Sep;57(9)