乳腺影像检查概述

乳腺影像检查概述

乳腺癌是全世界女性中患病率居首位的恶性肿瘤。目前已成为全球关注的重要公共卫生问题，是严重威胁女性生命和健康，并消耗巨额卫生资源的重大恶性肿瘤之一，具有高患病率、高病死率、高医疗卫生支出及低知晓率等特点，近 60% 的乳腺癌新发患者发生在发达国家。

预测美国 2013 年乳腺癌新发患者约 23 万人，占女性恶性肿瘤总数的 29%，位居首位；而死亡约 3.9 万人，约占恶性肿瘤的 1 4%，仅次于肺癌位居第 2 位。与欧美国家相比，中国乳腺癌患者呈现出年轻化的趋势。调研显示，我国女性乳腺癌患者的中位年龄为 48 岁，比西方国家提早约 10 岁。因此，提高乳腺癌规范化诊治水平是关乎人民健康的重要课题。

目前，乳腺癌的检出方法主要包括临床检查（触诊）、影像检查和实验室检查。临床检查特异性较高，但敏感度低，通常病灶达到一定体积或患者出现明显临床症状时，才有可能被发现，此时肿瘤多已达进展期。由于缺乏特异性的肿瘤标记物，实验室检查尚不能作为乳腺癌的诊断方法，仅在肿瘤治疗后的随访过程中起到一定的监测作用。

随着影像设备、技术的发展，影像检查已经成为诊断乳腺癌必不可少的方法。影像检查不仅准确性较高，还能明显早于临床检查发现较早期肿瘤。目前国内外公认的乳腺影像检查方法包括乳腺 X 线摄影、超声检查、MRI 及核医学检查。乳腺作为性腺器官，受体内雌、孕激素水平的调节而发生变化。

乳腺纤维腺体组织的改变不仅发生在孕期和哺乳期，在月经周期也会有轻微的变化。此外，乳腺组织在女性的一生中也经历着不断的变化。因此，正常乳腺的解剖表现就极为不同。乳腺的各种影像检查方法成像原理不同，各具优劣，如何优选影像检查方法成为临床医师关心的问题。应该根据影像检查的目的，结合乳腺的解剖和生理特点进行选择。

一、乳腺解剖及生理特点

乳腺组织主要由纤维腺体（实质）和结缔组织（基质）构成。只有经历了第 1 次足月妊娠后，乳腺组织才发育完全，大多数女性乳腺组织脂肪浸润出现在第 1 次哺乳后。乳腺实质由 15-20 个腺叶或段构成，每个腺叶都与 1 条输乳管相通。

终末导管小叶单位是最基本的组织单位，它包括小叶外终末导管、小叶内终末导管和末端腺泡小管。最内层立方上皮细胞沿导管排列。肌上皮细胞在线样排列的立方细胞与基底膜之间形成不连续的层面。基底膜将上皮细胞与结缔组织分隔，基底膜如果被肿瘤细胞侵犯，则肿瘤为浸润癌。临近乳头，导管的立方细胞被鳞状细胞代替。

乳腺内的结缔组织决定了乳腺的类型和密度，由小叶间和小叶内成分构成。小叶间的结缔组织包绕终末导管小叶单位，在月经周期激素影响下呈水肿改变。由于水肿期发生在月经周期的分泌期（约经前 7d 内），为了避免这种与性激素相关的生理性增生对病变检出和诊断的干扰，在病情允许的情况下，建议将乳腺影像检查尽量安排在月经后 7-14 d。

乳腺的动脉血供来自锁骨下动脉分支（内乳动脉），腋动脉分支（胸外侧动脉和肋间动脉）。乳腺的淋巴引流途径自腺体深部到局部淋巴结，至少 75% 引流到腋窝淋巴结，其余引流至胸骨旁淋巴结（胸内侧）。前哨淋巴结是接受肿瘤区淋巴引流的第 1 个淋巴结，该淋巴结是肿瘤淋巴转移的第 1 站。

二、各乳腺影像检查方法的优势与局限性

1．乳腺 X 线摄影：基于不同组织对于 X 线的相对吸收率不同，可在图像上将其区分开。X 线摄影对于乳腺内的钙化敏感，能够发现直径 <2 mm 的钙化灶，而钙化被认为是很多早期乳腺癌的重要征象。但对于一些等密度肿块，X 线摄影显示的敏感度较低，尤其在比较致密的乳腺中，检出率更低。另外，此检查具有辐射，而大剂量 X 线照射被认为是乳腺癌的高危因素之一。

2．乳腺超声检查：乳腺超声检查无痛苦、无辐射，可以短期多次反复进行，适用于任何年龄和任何生理时期（包括妊娠期和哺乳期）女性。超声检查对于肿块性病变性质（囊、实性）判定较为准确；有助于对 X 线显示困难的致密型乳腺肿块的检出。但超声对细小钙化灶显示不清楚；对增生腺体内的微小肿块、特殊型乳腺癌的诊断有一定困难；部分良、恶性疾病的图像特征有重叠；对操作者的技术依赖性较强，难以进行回顾性分析。

3．乳腺 MRI: MR 因其软组织分辨率较高，无辐射，近几十年被广泛应用于乳腺疾病的诊断中。动态增强 MRI 不仅可以显示病变的形态学信息，还可以提供病灶血供、水分子扩散、细胞膜胆碱代谢等功能学信息，是较为敏感的乳腺影像检查手段。但由于乳腺 MRI 诊断特异度略低，美国国家综合癌症网络 (national comprehensive cancer network, NCCN) 指南中对乳腺 MRI 影像检查做出了较严格的规定，需要使用专用的乳腺线圈，需具备 MR 引导下穿刺活检的能力和专业乳腺 MR 诊断团队等条件。

4．乳腺核医学检查：PET-CT 利用正常组织与肿瘤组织代谢上的差异对肿瘤诊断，具有较高的诊断敏感度和特异度，可以评价肿瘤淋巴结转移及全身转移（N 分期和 M 分期），为治疗方案的选择提供依据。但目前针对乳腺癌的特异性显像剂尚未应用于临床。

三、筛查性影像检查

乳腺筛查是针对健康人群进行的定期乳腺检查，其目的是为了发现早期乳腺癌。通过乳腺癌筛查使患者得到早期诊断和治疗，使乳腺癌病死率有效地降低 20%-30%。2013 年美国 NCCN 指南提出，对于非高危的健康人群，25-40 岁间应每 1-3 年进行一次乳腺外科检查，40 岁后每年进行乳腺外科检查和乳腺 X 线检查。

在我国，由于乳腺实质的差异（体积较小、较致密）以及经济条件的限制，乳腺 X 线摄影和乳腺超声是乳腺筛查的主要方法。而且我国乳腺癌中位患病年龄大约为 48 岁，早于欧美等国家，故建议将筛查年龄提前至 40 岁。对于高危人群（既往有乳腺癌或癌前病变史、有乳腺癌家族史、BRCA1/2 基因突变、青少年曾行胸部放射治疗等），建议从者。诊断性检查的目的是为了明确诊断，单一的影像检查难以达到明确诊断的目的时，往往需要多种影像检查方法结合进行综合分析。常用的检查方法包括乳腺 X 线摄影、超声和 MRI。

1．乳腺 X 线摄影和超声：2 种方法互补，联合应用是乳腺病变临床诊断的“黄金组合”。除青年（30-35 岁以下）、妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变首选超声外，其余诊断性影像检查均建议行乳腺 X 线摄影和超声 2 种检查进行评估。2 种检查联合应用可以提高乳腺癌诊断的敏感度和阴性预测值。

年龄、腺体密度类型均会影响女性乳腺 X 线摄影诊断的敏感度，对超声的敏感度影响不大。研究结果显示，>50 岁组筛查人群乳腺 X 线摄影病变检出及诊断的敏感度高于≤50 岁组，2 种检查对乳腺癌检出的敏感度绝经组均高于非绝经组，差异均有统计学意义。对于致密型腺体患者，超声诊断敏感度高于 X 线摄影；对于主要表现为钙化的病灶，X 线摄影诊断敏感度高于超声；临床触诊阳性的病灶，超声诊断敏感度优于 X 线摄影；临床触诊阴性的病灶，2 种检查方法敏感度差异无统计学意义。

临床疑诊为乳腺病变者，推荐采用以下影像检查方案：

(1)临床乳腺检查异常者：<35 岁者首选乳腺超声检查，根据病变可疑程度决定是否需要行乳腺 X 线摄影，根据乳腺影像报告与数据系统 ( breast imaging reporting and data system， BI-RADS) 评估分类决定处理方案；≥35 岁者，行乳腺 X 线摄影联合乳腺超声检查。

(2) 临床乳腺检查无异常者：乳腺 X 线摄影发现包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称致密等异常时，需首先与既往乳腺 X 线摄影结果进行对比，明确是否为新出现的异常；对于微小钙化病灶可加照局部加压放大像进一步观察病灶形态；若表现为肿块，则可行超声进一步观察。

2．乳腺 MRI: 由于乳腺 MRI 较常规影像检查方法敏感度高，但特异度低，通常不作为乳腺癌诊断优点，其最大空间分辨率为 1.9- 3.3 mm，在乳腺癌的早期诊断和筛查中具有较大的应用前景。对于乳腺组织比较致密或复杂的患者，以及解剖结构成像技术（如乳腺 X 线摄影和超声）不能确诊的患者可以提供较大帮助。

3．影像引导下穿刺活检：病灶通过综合影像检查仍难以明确诊断时，需要对病灶进行病理学检查，影像引导下穿刺活检是确诊的最终方法。通常 BI-RADS 分类为 4 类时，建议进行穿刺活检。因细针穿刺细胞学检查的假阴性率过高，目前推荐行空心针穿刺组织学检查。

影像引导包括超声引导、X 线引导和 MR 引导下的穿刺或定位，应优先选择操作方便的影像方法。因此，超声能探查到的病灶，应在超声引导下进行穿刺或定位；其次为 X 线引导下活检；仅当超声和 X 线均无法显示病灶时，才推荐行 MR 引导下穿刺或定位。

五、随访性影像检查

随访性影像检查是指经病理证实的乳腺癌患者所需进行的影像检查，包括术前临床分期、治疗后疗效判定和保乳术后评价肿瘤残余。

1．术前临床分期：通常指肿瘤 T 分期，确定肿瘤大小、位置、浸润范围、检测多中心病灶以及对侧乳腺可能存在的恶性病灶，从而为临床治疗方案的确立提供有效的信息。MR 软组织分辨率高，检出乳腺病灶的敏感度远远高于乳腺其他影像检查方法。

因此，术前分期选择 MRI，尤其对于保乳手术的患者，推荐术前行乳腺 MR 检查。18 氟一脱氧葡萄糖 (18F-FDG)PET-CT 乳腺显像对于分期不明确、局部晚期或转移性病变的诊断有价值。在标准分期的基础上行 18F-FDG PET-CT，有助于进一步定性局灶性结节和（或）局部晚期乳腺癌的远处转移（分期）。

2．治疗后疗效判断：随着医学技术的不断发展，乳腺癌的治疗方式发生了巨大改变，已经由过去单纯的手术治疗，发展为多学科综合治疗的局面。乳腺癌的综合治疗主要包括新辅助化疗、手术治疗、术后辅助化疗、辅助放疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等。

对于乳腺癌治疗后疗效判定，尤其是新辅助化疗效果的评价，会直接影响肿瘤下一步治疗方案的确定。目前使用较多的评价标准仍是实体瘤的疗效评价标准 (response evaluation criteria in solid tumors．RECIST)．即针对肿瘤化疗前、后径线的变化来评价治疗效果的标准。在进行复查和疗效评估时，应当应用与基线检查同样的方法和技术进行评估。

乳腺 X 线摄影和超声检查都很难对化疗后肿瘤残留和化疗引起的纤维化进行鉴别，而乳腺 MRI 因软组织分辨率高，且为断层成像，成为评价乳腺癌治疗疗效的首选方法。采用影像方法评价疗效时，治疗前必须进行基线检查。18F-FDGPET-CT 可以用于治疗后病情监测及随访，对乳腺癌局部复发和远处转移灶的检测（再分期），尤其是对有明显骨转移病变的患者行疗效评估。

3．保乳手术后的肿瘤残余：保留乳房治疗方法的广泛应用明显改善了乳腺癌患者的生存质量。近年，我国保乳手术的比例逐年增加，而术后肿瘤残余成为保乳手术后面临的最大问题。肿瘤残余的标志之一是手术标本切缘阳性，采用影像手段评价肿瘤残余正在逐渐被临床医师认可。

由于术后血肿、纤维反应较明显，易掩盖残留的肿瘤组织。因此，MR 是评价肿瘤残余较好的影像方法。影像上显著的恶性征象（如血肿壁不规则增厚、结节样强化）提示有肿瘤残余，对于不能明确诊断的征象，建议患者在 6 个月后复查。

乳腺癌病死率在我国逐年攀升，影像检查对于乳腺癌的检出及诊断具有重要的临床意义。乳腺 X 线摄影、超声、MR 以及 PET-CT 检查已广泛应用于临床。各种影像检查方法的成像原理不同，对于乳腺正常结构及病灶的显示各有优劣，目前尚没有一种影像方法可以取代其他方法。

因此，各种检查手段呈互补关系，而多种影像方法融合已成为准确诊断和精准治疗的重要保障。知晓每种检查的临床适应证，选择最佳影像检查方案，才能真正提高疾病的检出率和诊断敏感性。这不仅能真正使患者受益，还具有重要的临床和社会卫生经济学意义。