心衰如何快速用上“新四联”药物？JACC盘点了 4 种方案

本文作者：湖州市中心医院  程震锋

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近年来，新近更新的国外指南推荐对于射血分数降低心衰（HFrEF）患者给予四种药物联合治疗。

这些药物包括

• 血管紧张素受体阻滞剂/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
• β受体阻滞剂
• 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
• 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）

但怎样的顺序或滴定方案最佳还缺少前瞻性的研究，在临床实践中还需要对优化和个体化新药物的用法用量、对副作用和耐受性进行管理。

▲图1  HFrEF患者药物治疗里程碑式的研究 

CHAMP-HF登记注册研究发现，只有 1% 的合适患者接受了三联治疗， 86% 的患者未处方ARNI（目前应该已经改善）， MRA 和 SGLT2i也看到了类似的结果。

发表在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）上的一篇关于HFrEF优化治疗state-of-the-art综述描述了以下一些新的策略，旨在克服传统思维，快速用上“新四联”。

方案1

主张为稳定的门诊HFrEF患者采用 3 步快速启动法。

01先启动 β 受体阻滞剂和 SGLT2i 

02随后在 1 至 2 周内启动 ARNI

03随后在 1 至 2 周内启动 ARNI

04然后在另外 1 至 2 周内启动 MRA

一旦用上所有药物，应尝试剂量滴定。作者提到后两个步骤可以根据患者的具体情况调整顺序（点击阅读既往文章→心衰药物治疗，是否应该进入加速滴定时代了？）。

方案2

强调需要对心衰患者进行个体化分析后确定启动和滴定 GDMT 的最佳方法。 

根据临床情况，将心衰患者分成3 种类型：容量超负荷型、正常血压型或心率增快型。

对于容量超负荷的患者

应先使用 SGLT2i和利尿剂；

对于血压正常的患者

应考虑起始低剂量的 ARNI和MRA；

对于心率加快的患者

应考虑先处方 β 受体阻滞剂和窦房结抑制剂（伊伐布雷定）。

然后在 2 到 4 周内添加另外几联药物，一般在 3 到 6 周内可以用上低剂量的所有类别心衰药物。

方案3

这条建议更激进，建议一周内同时联合低剂量的四联药物，然后根据患者和治疗耐受性逐渐滴定剂量。

如果患者住院且病情稳定，则应尽一切努力启动 GDMT 并增加先前治疗的剂量。

方案4

根据是否急性、慢性和新发的HFrEF，制定四联疗法方案中的每种药物应启动和滴定的时间点，笔者认为这种方案最有指导意义。

▲图  按照HFrEF患者临床特点制定的滴定策略。(A)慢性稳定的HFrEF；(B)急性心力衰竭；(C)新发的非缺血性HFrEF心力衰竭。

目前在HFrEF患者中新四联有不同启动顺序的建议，大部分停留在理论上推导，还缺少前瞻性的验证。

我们还需要注意这些药物的副作用和重视患者的耐受性，比如低血压、高钾血症和肾功能的影响。

参考文献：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacbts.2021.10.018

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