看懂这两个项目 你会明白什么是“身边的”精准医疗

参加完一百场的精准医疗的大会，听一千位嘉宾侃侃而谈，却依然搞不清什么是精准医疗？

的确，精准医疗对大多数人来说是国情咨文里的“登月计划”（Moon Shot），是组学测量，是药企巨头动辄数十亿美元的跨国并购。可是我们身边的精准医疗是什么？

两位儿科医生有自己的答案。

钟蔚(Wendy  Wei Chung)，48岁的华人遗传学家和儿科医生，近日登上了《华尔街日报》的版面。

钟蔚医生在哥伦比亚大学的医学中心里

《华尔街日报》对钟蔚的报道初衷很简单：19个月前，钟蔚和其团队启动了一项名为“Discover”的项目。主要是通过遗传学分析诊断一些普通医生和医学专家从未遇到过也难以诊断的罕见复杂疾病。到目前为止，他们已经发现了28种新疾病——大多数是罕见的儿童遗传病。

人们把钟蔚比作“豪斯医生”，两者都有点医学侦探的意味，但是在疾病的诊断上钟蔚更多的采用了遗传学和基因组学方法。钟蔚获得了洛克菲勒大学的遗传学博士学位和康奈尔大学的医学学位。目前在哥伦比亚大学从事儿科医学和分子遗传学方面的研究工作。其带头的项目隶属于纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心。

参与“Discover”项目的大多数病人都是儿童，其中很多人都被当作“n of 1”，这个科学术语用来描述携带特定基因突变并第一个得到明确诊断的病人。所以往往这些孩子都是某一疾病的开拓者，他们在探索前人未走过的路。

面对这些未知的疾病，目前的治疗方法有时也无能为力。在见过的成百上千的病人中，钟蔚医生也只能诊断三分之一。最终治愈的病人不超过10人，其中有一对双胞胎宝宝曾经因为身体不能消化某些营养成分而日渐消瘦，经过治疗后现在正茁壮成长。

钟蔚医生采用的方法不同以往——用老鼠代替人进行治疗。她通过基因编辑技术在小鼠身上构建与人类疾病相同的基因突变，然后在实验鼠身上进行相关实验，来探索治疗方法和结果。实验室内饲养了许多类似的基因工程小鼠，这些小鼠体内携带了她发现的人类基因突变。

“我们发现了病人体内的基因突变，并通过CRISPR-Cas9技术在小鼠体内实现了相同的突变。我们已经用这种方法对三个不同的基因进行了操作，”钟蔚医生这样说道。“我们做这些就是为了治疗疾病，我们认为我们会找到治疗这些疾病的方法。”

他们会通过给携带代谢相关基因突变的小鼠喂食不同的食物观察改变营养成分是否可以帮助治疗代谢疾病。他们还会向那些患有神经疾病的小鼠的脑部重新导入缺少的神经递质或分子。研究人员还进行了检测看看通过基因的开启和关闭能否逆转一种疾病。

“这是一段旅程，”钟蔚医生说，“当我们对于导致疾病的基因是什么以及诊断是什么有了答案，我们就更不能停下。”

“Discover”是“Diagnosis Initiative： Seeking Care and Opportunitieswith Vision for Exploration and Research”的缩写。之前我们说“身边的”精准医疗，因为这虽然是个研究项目，但是会实实在在为普通的病患服务。这个项目每周会看3-4名病人。申请人经过审核后被项目接收，通常是多器官系统受到疾病影响的病人以及出现一些少见并且特别的症状或发生早衰的病人。项目负责人介绍，病人一般会在一天到两天时间内看5到10名专家，进行一些之前未做过的检查。一到两周后，病人就会得到检测结果通知。

“身边的”另一层含义是，通常参与精准医疗，要么有“小白鼠”的性质，要么就要花费高额的费用。但是Discover项目中，通常来说，保险能够覆盖检测费用和医生的诊疗费， Discover项目不会额外收费。

其他一些大型医学中心也会在遗传学家的帮助下完成类似工作，美国NIH有一个未诊断疾病项目。但是Discover项目不仅仅是遗传学研究，而是通过协调专家，贯穿对病人的治疗和支持。

有一些疾病即使发现了病因，可能也无法治愈。在治疗初期钟蔚医生就需要让家属不能抱有太大的希望。如果无法得到确切的诊断结果，但Discover团队认为疾病有相关的遗传学基础，他们可能会继续寻找解决方法。

钟蔚医生也无能为力的患者，Discover项目会将患有相同疾病的患者联系在一起，患病家庭之间可以分享一些经验。

3岁的Curren Ramsey患有罕见的HIVEP2综合征，目前正在钟蔚的团队照顾下进行治疗

大约一年前一个三岁的小患者做了全基因组测序，被诊断为HIVEP2综合征，这种罕见的遗传病会影响脑部生长和发育，引起肌肉缺乏伸缩性。他的妈妈在和钟蔚医生取得联系后，今年12月份将和另外四个相同情况的家庭一起参加由钟蔚医生组织的首次会面。

无独有偶，在贝壳社近期举行的Bio4P2016精准医疗创新论坛上，我们发现中国有一个和“Discover”几乎是同样思路的项目。

在Bio4P大会上，复旦大学附属儿科医院副院长周文浩分享了自己版本的精准医疗。

周文浩的精准医疗来自于NICU（新生儿的重症监护病房），NICU接收的是不能自主呼吸的，或者是循环功能不好的新生儿，通过人工的方式帮他们度过生命的不稳定期，逐渐恢复到自主生活，回到父母的怀抱。但周文浩有一个疑问：新生儿中出生缺陷的发生率大概在6%左右，为什么在NICU的照护后，有些孩子会好，有些孩子却越来越糟糕？

复旦大学附属儿科医院副院长周文浩

同美国一样，对这些新生儿，以往都只有临床的对症治疗，但如果回溯本因，周文浩认为应该和遗传有关。周文浩所属的病房一年收六到七千个孩子，光医生肉眼能够看到明显畸形和遗传相关联的不过是三千左右。也就是说超过半数的孩子是没法确诊的。如果按照老医生的做法，没法知道到底是什么样的原因造成就的遗传疾病，到底是什么样的基因问题造成的？

今年八月，中国遗传学会遗传咨询分会联合复旦大学附属儿科医院发起了“中国新生儿基因组计划”，在这个平台上，对两千多个孩子遗传相关的分子原因进行了逐一筛查，40%非常明确地找到了病因，甚至有一部分在最近的时间里逐渐有新突破。

周文浩在会上举了一个例子，原来一个孩子，出生之后一直拉肚子，出生三公斤多，到四个月之后只有两公斤多。“肠子都烂掉了”，很多人认为这个孩子已经无药可救。但是周文浩的团队通过遗传检测发现后，用干细胞移植是可以的，结果从配型、移植、解决医疗费用的问题，一步一步走过来，大家看到了一个让人喜悦的结局，经过160天左右的治疗，孩子原来顽固性的疾病得到了医治。

周文浩表示，迅速发展起来的高通量测序技术，可以对全基因组进行序列分析，为新生儿遗传病的检测提供了简便有效的手段，“中国新生儿基因组计划”就是在二代测序成熟的基础上在新生儿时期对几千种遗传性疾病进行早期筛查，找出能早期治疗的可能性对象，实现可防、可控和可干预。

在目前的临床实践过程中，周文浩的团队面临着非常大的挑战，因为缺乏中国人群的大样本的数据库。

周文浩希望的是能够建立一个基因筛查计划，不是在整个人群做筛查，而是在新生儿重症监护中，对高危人群进行筛查。“中国新生儿基因组计划”提出希望联合全国各地医院，五年内完成十万例新生儿基因组测序，构建中国新生儿基因组数据库；开发适合中国新生儿的遗传病基因检测试剂盒，建立新生儿遗传病基因检测标准，促进新生儿遗传病基因检测的产业化；制定新生儿遗传病遗传咨询标准。

“前两天我看病房里筛查数据的时候暗自庆幸，我们已经积累了1500个数据，但1500个数据远远不够，需要更多的数据。如果有足够的数据，我们完全有可能在数据库的基础上用我们正常的技术剔除不利的因素，把基因对应起来的诊断更加明晰化，可是这还有很长路要走。”

钟蔚和周文浩在做的事情说明，在新生儿医学领域中会有很多的未来发展的前景。把很多我们过去认为是一类的遗传性疾病的分子基因搞清楚，把表型的特征搞清楚，可以将一类的疾病分成九类，十六类甚至更多，而每一类特征带来的治疗完全不一样，这就是精准医疗，也是我们身边的精准医疗。

这件事，说大了，是带来一个新兴的产业，往小了，是改变一个孩子和一个家庭的命运。无论如何，功德无量。