52岁女性术后出现黑色呕吐物与血性腹泻，这种术后急症究竟多可怕？

一名 52 岁的女性因严重腹痛2周就诊。患者主诉在6周前出现黄疸和右侧上腹痛，并被诊断为胆道梗阻。她接受了内窥镜逆行胰胆管造影术 (ERCP)，结果显示没有结石嵌塞。ERCP 两周后，她进行了腹腔镜胆囊切除术。手术前的腹部 CT 显示胆囊布满结石，胆总管未扩张（图 1）。

图源：Medscape

术后两周，患者出现上腹痛和右侧腹痛，并伴有非血性呕吐和高达40 °C的发热。但未出现便秘或黑便。医生开了口服抗生素，疼痛得到了部分缓解。她的体温降至37.8 °C，但直到术后三周发热才消退，而后再次出现。此后1周，患者出现严重的血性腹泻和黑色液体的严重呕吐。

经肠道超声检查，患者显示急性肠缺血迹象，表现为肠壁高回声、肠增厚伴粘膜下层低回声和肠层分层缺失。没有多普勒征象表明局部缺血而不是炎症。结肠镜检查显示溃疡和充血，伴有斑片状缺血区域。最终结果显示，肠系膜血管完全血栓形成，腹腔动脉结扎导致急性肠系膜缺血。

危险的急性肠系膜缺血

急性肠系膜缺血(AMI) 常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。主诉与查体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现，但不足以作为诊断标准。AMI发病早期十分隐匿，可无特殊表现症状，多以腹痛为首发症状，典型表现为剧烈的疼痛与轻度的腹部体征分离现象，早期诊断较为困难。

根据英国国家全科医生数据库统计，AMI总发病率为每年0.63/10万，在瑞典的一项研究中，AMI的发病率高达12.9/10万。尽管我国尚缺少权威数据统计，但对该问题保持高度警惕仍然是极为必要的。

误诊的灾难性后果

与较高诊断难度相对应的，是AMI漏诊所导致的严重后果。有研究表明，当肠系膜缺血性疾病被延误诊断时，AMI病人在肠坏死发生和扩展后极易死于急性肠衰竭、败血症、手术并发症和多器官衰竭。病人的生存率仅为27.1%，而在发病后24 h内即被诊断，病人的生存率则会提高到约89.4%。

一般情况下，AMI病人早期症状可表现为剧烈腹痛，可合并恶心及呕吐情况；晚期如出现肠道坏死时可出现消化道出血症状，但临床症状表现缺乏特异性，因此，易与绞窄性肠梗阻、腹腔内疝、胃肠道穿孔等疾病混淆。相当一部分肠系膜缺血性疾病最终是由肠坏死行肠管切除后的病理结果提示。

急性肠系膜缺血的诊断推荐

对于急性肠系膜缺血的诊断，《世界急诊外科学会指南》给出以下推荐：与体格检查不成比例的严重腹痛应假定为AMI，直到被排除。(基于低质量证据的强烈推荐，1C）

事实上，患者主诉腹痛剧烈而腹部检查无阳性体征是早期AMI典型临床表现。疼痛与腹部查体不相符的原因是缺血从粘膜开始向浆膜发展。这就是为什么早期有严重的疼痛而临床查体没有阳性发现。

如果体格检查显示有腹膜炎的征象，则很可能存在不可逆的肠缺血伴肠坏死。在一项关于AMI的研究中，95%的患者出现腹痛，44%出现恶心，35%出现呕吐，35%出现腹泻，16%的患者出现直肠出血。大约三分之一的患者表现为腹痛、发烧和大便潜血阳性三联征。其他患者，特别是那些延迟诊断的患者，可能在极端情况下表现为脓毒性休克。腹膜炎的临床症状可能很微妙。因此，临床上必须高度怀疑，因为这些临床发现可预测肠梗死。

不过AMI的经典表现，即“与体格检查不相符的严重且定位不明确的腹痛”，变得越来越不常见，而肠系膜缺血的“急性转慢性”表现更为典型，且可能难以确诊。有症状的慢性肠系膜缺血的患者发生院内急性肠系膜缺血的风险较高，尤其需要引起注意。

此外需要关注的是，重症COVID-19患者合并AMI的预后差，且诊断和干预易延迟。COVID-19患者因高凝和低灌注而出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀时，应怀疑为AMI。血液检测对AMI的诊断没有帮助，但对病人的管理至关重要。CTA是AMI的诊断方法，并具有临床相关性。

参考文献：

1.https://emedicine.medscape.com/article/189146-overview

2.中国医师协会急诊医师分会 ,解放军急救医学专业委员会,中华医学会急诊医学分会,中国急诊专科医联体,北京急诊医学学会. 2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识. 中国急救医学.2020.40(9):804-812.

3.Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg.2022 Oct 19;17(1):54.