老年人慢性疼痛的治疗进展

　　随着社会的人口老龄化，老年疼痛患者将会越来越多。研究资料显示，在疗养院的老年人疼痛发病率为70%-80%，其中45%为慢性疼痛患者。且与非老年患者比较，对老年疼痛患者进行诊断和治疗有其自身的一些特殊性，如老年人往往并存有全身性的其他慢性疾病，常伴有如认知功能退化、记忆、计算能力下降等机体功能退化表现。本文拟对老年人的慢性疼痛进行阐述。

　　一、老年人常见慢性疼痛病症

　　常见的引起老年人疼痛的疾病有以下几种：(1)三叉神经痛：是三叉神经分布区的一种发作性疼痛，该病多见于中老年人，是脑神经痛中最为常见的类型，疼痛发作时间较短，但疼痛剧烈，两次发作之间可无症状。国外报道其发病率为平均每年4. 3/100 000，其中女性高于男性（分别为5.9/100000和3. 4/100 000）。

　　(2)肩周炎：是一种包括肩痛及运动功能障碍的症候群，广义的肩周炎包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等多种疾病。据国外资料表明，肩周炎的患病人数占总人口的2%-5%，女性的发病率略高于男性。

　　(3)颈椎病：颈椎病是老年人的常见病、多发病之一，相关资料显示，65岁的老年人中约有75%-85%的患者有颈椎曲度变直、椎间隙高度降低和小关节增生的放射学改变，且有国外研究显示，搬运工患颈椎病的概率比非搬运工要低一些。

　　(4)腰椎病：腰椎病亦是老年人常见的病症之一，腰椎退变、脊柱侧弯、腰椎间盘突出等均较常见于老年人，且由于现在伏案工作人数的增加，腰椎病的发病率有上升趋势。上海市宝山区针对60-85岁老年人的一项调查表明，该地区老年患者腰腿痛的发病率为17. 20%，女性略高于男性，且随增龄腰背痛总的发生率有下降趋势。

　　(5)骨质疏松：骨质疏松是老年人的常见病，主要以骨量减少和骨的微细结构破坏为特征，一般认为与内分泌紊乱、钙吸收不良等因素有关。多见于绝经后的妇女，75岁以上妇女患病率可高达80%以上。

　　(6)类风湿：该病多见于老年女性，类风湿若不控制，可致关节损害、功能丧失，影响生活质量。据报道，在工业化国家，该病大约会影响0.5%-1.0%的成年人，每100 000例中，每年新增约5-50例患者。60岁以上患类风湿关节炎的几率更高，而女性患病率更高的原因至今无法确定，可能与女性易发免疫性疾病有关，目前还尚无定论。

　　(7)肿瘤：老年患者可以发生各种类型的肿瘤，发达国家约65%左右的肿瘤患者为老年患者，而在肿瘤患者中癌症中晚期的疼痛尤为多见。有资料表明癌症疼痛中至少30%的疼痛未能得到有效治疗，是非常重要的社会医疗问题。

　　(8)纤维肌痛及肌筋膜痛：纤维肌痛的特点是全身多部位广泛的骨骼肌疼痛以及18个压痛点中超过11个压痛点异常，可致四肢强直、睡眠障碍、疲劳等。该病女性的发病率约为3. 5%，男性约为0. 5%，且病程较长，一般认为异常的中枢疼痛处理可能是其重要机制之一。纤维肌痛的发病率随增龄而增高，近8%的80岁老年人符合诊断标准，该病女性多于男性。

　　(9)骨性关节炎：中国老年人骨关节炎的研究结果证实，全国40岁以上人群原发性骨关节病患病率为46. 3%，60岁以上患者患病率则高出此1倍多。

　　(10)带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛：带状疱疹是由水痘一带状疱疹病毒感染所引起的，其特征为沿神经分布的皮疹及其相应区域的强烈刺痛。带状疱疹超过3个月未愈则称为带状疱疹后遗神经痛，是困扰老年人的顽痛症之一。其发病率与年龄呈正相关：50岁以下人群发病人数为11-29人·年-1．万人-1，50-59岁人群发病人数为46人·年-1．万人-1，60-69岁人群则为69人·年-l．万人-1，70-79岁及80-89人群该项数据则分别为95人·年-1 ·万人-1和109人·年-1·万人-1。

　　国外资料显示，50岁以上的带状疱疹患者，每100 000例中有21例需住院治疗。(11)糖尿病性末梢神经痛：糖尿病患者发生末梢神经痛的发病率因其诊断方法不一样，数据也不一样，各地报道的数据有很大差别，国外相关报道其发病率在21.0%-37.2%；国内数据显示其发病率约为61. 8%。

　　二、老年人疼痛的治疗

　　老年疼痛患者的治疗总的来说应该根据不同的情况，给予相应的治疗及处理。治疗方法包括：药物治疗、功能锻炼、理疗、神经阻滞、射频、脊髓电刺激、鞘内镇痛泵植入、基因治疗等。

　　1．药物治疗：目前治疗疼痛的药物一般都可用于老年疼痛患者。但老年患者其药物代谢与青年人不同，因此药物使用亦有所不同。2009年美国老年医学会(AGS)对老年患者持续性疼痛药物治疗指南建议指出，对于年龄≥75岁的老年患者，需非常谨慎使用非选择性非甾体类抗炎药(NSAIDs)和选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂，且该类药物仅用于高度选择性的个体；

　　伴有中至重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年患者，都应考虑使用阿片类药物治疗; 2011年AGS老年患者持续疼痛管理指南指出：一般而言，对乙酰氨基酚仍然是老年轻度疼痛患者的一线用药；老年患者体内白蛋白水平可能会比青年人低，则镇痛药物与白蛋白结合的比例亦会下降，游离的药物浓度会比青年人高，因此导致如NSAIDs等药物的不良反应可能就比较大。

　　由于COX-2选择性抑制剂易导致胃肠道的不良反应，因此服用COX-2时老年人应同时服用一段时间的质子泵抑制剂或其他胃肠道保护剂。强烈推荐有中至重度疼痛、伴有疼痛相关的功能损伤或者疼痛导致生活质量下降的患者使用阿片类药物治疗。

　　老年人使用阿片类药物时，考虑老年人肝肾功能减退、代谢减慢等因素，在达到同等镇痛效果的前提下，药物使用剂量应比青年人要少。目前，阿片类药中新出现的丁丙诺啡透皮贴剂使用方便，镇痛效果确切，值得关注。抗癫痫药中的苯妥英钠、卡马西平较多应用于神经病性疼痛。

　　有报道显示，普瑞巴林可明显缓解老年糖尿病周围神经病变患者的疼痛症状，改善患者生活质量，且药物不良反应相对较少。α2受体激动剂最初是一种作为降压使用的药物，后发现其有镇痛作用，目前仍在使用中的只有可乐定，硬膜外或鞘内注射效果确切。

　　2．微创介入疗法：包括：(1)神经阻滞：神经阻滞是目前治疗老年人疼痛的重要手段之一。因其只要求阻滞感觉神经或交感神经而不需要阻滞运动神经，所以使用局麻药的量一般较少；同时还可在药物中使用少量B族维生素和糖皮质激素。该类治疗方法对各类老年人疼痛均有较好疗效。其中关节腔内注射玻璃酸钠、臭氧等治疗骨关节炎引起的疼痛亦有较好的疗效。

　　(2)射频：射频仪发出的高频振电流可使组织内的离子产生振荡，从而升高组织内温度，可选择性阻滞感觉神经，从而达到镇痛效果。可分为连续射频和脉冲射频，前者对神经产生永久性灭活，主要用于神经毁损术；后者产生高频电流后有一静息期，可使热量在组织内扩散，射频产生的可逆性神经毁损可较大幅度地缓解老年人慢性疼痛，因此该种治疗方法有较大的发展前景。

　　脉冲射频用于治疗老年人各种慢性疼痛性疾病被认为是有效、安全、不良反应小的微创手术治疗方法，可治疗颈神经根性疼痛、三叉神经痛、慢性肩痛、慢性腰背痛等，对治疗带状疱疹后遗神经痛也有极好的疗效。

　　(3)脊髓电刺激：该疗法的设备由植人体内的电极、神经刺激器和体外遥控器组成，通过调节电刺激强度和频率达到止痛的目的，适用于复杂的神经病理性疼痛、幻肢痛、复杂性区域疼痛综合征、腰部术后疼痛等。

　　3．鞘内镇痛泵植入：主要用于晚期肿瘤需要大量使用阿片类药物的老年患者，由于可以持续将药物直接注入蛛网膜下腔，因此所用药物剂量仅为口服剂量的三百分之一，镇痛效果确切，不良反应相对较少。

　　4．基因治疗：基因治疗在老年人疼痛的治疗方面尚为一种较新的手段，主要包括间接体内疗法和直接体内疗法。前者又称细胞移植疗法，需要选择合适的基因、靶细胞和最有效的基因转移方法；后者是将治疗基因导人体内，改变或修复机体的遗传物质，以干预疼痛的生物学行为，从而达到治疗疼痛的目的。

　　综上所述，老年人疼痛问题复杂多变，严重影响老年人的生活质量，是重要的社会医疗问题，即使目前药物治疗以及各种微创治疗疼痛已取得了较大的进展，但是，对老年人这一特殊群体，仍需给予更多和持续的关注。