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不可复位性踝关节骨折脱位一例

2017-11-12 作者:佚名   来源:中华骨科杂志 我要评论0
Tags: 复位  踝关节  骨折  
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【一般资料】

患者女,42岁

【主诉】

因重物砸伤右踝外侧而急诊入院。

【体格检查】

患者神志清,痛苦面容,生命体征平稳;右踝关节严重外翻畸形,右内踝处见一长约5CM的横形伤口,胫骨远端骨折端外露,伤口局部污染重,右踝关节活动受限,患肢末梢血运好,无神经损伤表现。

【辅助检查】

X线片示右侧腓骨远端粉碎性骨折,下胫腓联合明显分离,内踝骨折,距骨明显向外上脱位(图1A)。


【初步诊断

按Lauge-Hansen分型为旋前外展型,Danis-We-ber分型为C型,AO/OTA分型为44C2型;软组织损伤为GustiloⅢA型。

【治疗】

患者同时合并左侧胫腓骨开放性骨折。急诊行踝关节骨折闭合复位,但复位后发现骨折端极不稳,胫骨远端向内侧突出,遂在手术室麻醉下行清创缝合,并再次尝试闭合复位,但仍未成功复位,故为避免内侧皮肤张力过大引起皮肤坏死而行内翻位下跟骨骨牵引(图1B)。人院后予以生命体征检测、抗炎、破伤风抗毒素注射等对症处理。进一步行踝关节CT平扫+三维重建示右腓骨远端平下胫腓联合粉碎性骨折,下胫腓联合分离,内踝骨折(图1C)。手术治疗伤后第10天待局部软组织肿胀消退、皮肤出现皱褶后行手术治疗。全身麻醉后,取仰卧位,采用腓骨外侧直切口暴露外踝骨折端,骨折复位满意后使用腓骨远端解剖型锁定钢板固定;而后沿内侧开放性横形伤口行扩大人路,术中彻底冲洗和清创,探查示三角韧带完整;继续复位内踝骨折块,但骨折复位时张力大无法获得复位,考虑为软组织阻挡所致,故探查踝管,发现屈肌支持带损伤,胫后肌向后外通过损伤的下胫腓联合移位至胫骨和距骨前方,复位胫后肌,而后内踝骨折块获得复位;采用2枚空心螺钉固定内踝骨折块,同时缝合修补内侧踝管屈肌支持带。Cotton试验示下胫腓联合稳定后,关闭手术切口,石膏托固定。同期行左侧胫腓骨骨折内固定术。术后静脉滴注第二代头孢类抗生素7d,以预防感染;患肢石膏托固定4周,嘱患者各足趾行主动屈伸功能锻炼;拆除石膏后扶拐下地部分负重行走,3个月时可完全负重行走。手术切口顺利愈合,未发生伤口并发症。术后x线片示骨折复位满意,固定可靠(图1D,1E)。术后18个月踝关节正、侧位X线片示骨折端愈合好,踝关节间隙正常(图1F,1G)。患者右侧踝关节无特殊不适,长时间行走后患足有轻度疼痛,踝关节跖屈40o、背伸5o(图1H,1I)。




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