国内肺结节影像学诊断存在的问题

阐述所观察到的国内肺结节影像学诊断中所存在的一些问题。他称，“近年来，由于CT的广泛应用，发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节，这些肺结节中有一部分是肺癌，但因为良恶性肺结节鉴别比较困难，加上部分医生处理不规范、解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成一定程度的恐慌。目前，临床上是处理肺结节总体说来比较乱。”

肺结节处理乱象

诊断报告常常模棱两可。

肺结节基本上由影像学检查发现，<2 cm的肺小结节主要由CT检查发现，所以，肺结节本应由放射科（影像科）作出诊断，再交有关科室治疗。遗憾的是，目前相当多医院的放射科医生对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科医生看到这种报告，则认为放射科医生没有除外恶性就是手术适应证，给予手术切除，但是，其实部分肺结节是根本不需要处理的良性病变，患者无须进行手术这种有创处理，但外科医生并不认为存在错误，而是告诉患者“你可以放心了”。部分内科或肿瘤科医生看到这种报告，有可能对患者进行化疗或放疗，使患者身心受到严重损害；也有些肺结节本来就是肺癌，由于未明确诊断而进行随访，早期病变拖到晚期，使患者丧失治疗机会。

放射科医生为什么不作出肯定诊断呢？主要原因有：

①客观上，肺结节鉴别诊断相当难。肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易，结节越小，诊断越难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大约40%或更高。

②目前医生晋升提职基本靠做科研、写论文，还必须发表到国外期刊上去，因此，医生们的主要精力都在学外语、做研究。久而久之，会看病的医生越来越少了。

③重治疗轻诊断的观念仍然起重大作用。例如：诊断收费越来越低，上海CT收费仅170元，使得医院只能对患者进行最简单的扫描，对肺部的小结节根本不能作出明确诊断。

④医疗环境所迫。因为经验再丰富的放射科专家也不可能在诊断上永远不错，而在中国，一旦被认定是错误就可能引发医疗纠纷，因此给予不肯定的诊断既省事又安全。

我国肺癌的高危人群不同于西方国家

在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小。

肺结节（尤其是肺小结节）基本没有自觉症状，主要通过体检或筛查发现。那么筛查谁呢？高危人群。谁是高危人群呢？在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者，可用公式计算。在西方发达国家中，吸烟与不吸烟、男性与女性肺癌的发病率相差很大，所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群。而在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小，甚至不吸烟者、女性的肺癌发病率也很高，原因主要有以下几点。①不吸烟者基本上都在被动吸烟，因为工作场所和许多公共场所都有人吸烟；②空气污染，大家生活在雾霾之中，人人都在吸入PM2.5，中国女性还要受厨房油烟的危害，所以笔者建议，40岁以上的人群，不分性别，也无论是否吸烟，都应被列为肺癌筛查对象。

用什么工具筛查呢？现在体检中心仍然用胸片筛查肺癌，这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因。用胸片筛查磨玻璃样结节（GGO）的肺癌会全部漏诊，如果是软组织结节（实性结节）的小肺癌，也有相当一部分患者会被漏诊。因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌，筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。

应尽可能对肺结节进行明确诊断

那种见到肺结节而不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。

CT检查发现的肺结节有良性也有恶性，良性居多。许多良性结节并不需要处理，而恶性肺结节必须尽早处理。因此，发现肺结节后必须先明确诊断。如果把良性结节误诊为恶性，患者就会“白挨一刀”或误接受化疗和（或）放疗，身体会受到严重摧残。如果把恶性结节误诊为良性，就会延误病情，甚至从早期拖延至晚期，从而丧失治疗机会。我们有能力对绝大多数肺结节作出明确诊断，因为不同肺结节的生长方式不同，形态就不同，如同每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查、仔细分析，总能找出它们的区别。但是，这些良恶性征象都十分细微，必须针对每位患者不同情况调整扫描参数，进行缜密的计算机后处理，仔细观察病灶的形态、边缘、内部结构、小气道、小血管和周围结构的改变，才有可能作出鉴别。那种见到肺结节不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。

肺结节的随访

对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断。肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定是良性者告诉其明确的结果，尽快从恐慌中解脱。

哪类肺结节需要随访、如何随访，国内没有统一的指南，国外有。对外来的东西我们不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。例如，美国弗莱施纳（Fleischner）指南有6条，有1条是<5mm的结节不处理，另5条都是3个月后再复查，这显然不适合我国国情。笔者认为，对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断，肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定是良性者告诉其尽快从恐慌中解脱。影像学检查不能明确诊断者，可建议气管镜、经皮穿刺或胸腔镜等微创检查，约1周可明确诊断，仍然不能明确诊断者，则需要随访，所以需要随访的患者在本中心是极少数，我们没有必要让所有被发现肺结节的患者至少恐慌3个月。

对于需要随访的患者，我们也必须有一个倾向性的意见。如果是倾向感染性病变，可给予抗感染治疗并进行短期复查（2～4周）；如果是倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者，可安排半年以上的长间隔随访。

正确看待X线

小于100msv的X线对人体无影响。

拍片、做CT检查都是靠X线来诊断疾病，经常可以看到有些文章讲述X线的危害，致使有些人不敢来医院做检查。

如果问“X线有没有害”，这是一个伪命题，因为任何事物都有双重性，关键是如何掌握和应用，用其利避其害，就能造福人类。X线是一种不可见射线，量少能诊断、治疗疾病，量大了会致人损害甚至死亡。多大量无害、多大量有害呢？研究表明，小于100msv对人体无影响。1个疗程的放射治疗剂量至少有2000msv，1次低剂量CT的放射剂量大概为1msv，1次常规剂量CT的放射剂量为3～5msv。

由此可见，正确使用X线进行诊断，不会对人体造成伤害。