王东进：心脏手术微创右腋下直小切口更有优势

　　随着心脏外科技术的发展，麻醉、体外循环和围手术期监护等各个方面水平的不断提高，与心脏手术相关的死亡率和并发症发生率逐年下降，与此同时患者对心脏手术的预期疗效也明显提高。在保证手术安全和质量的前提下，为达到美观、减少损伤、加快恢复和减少医疗费用的目的，以小切口手术为主的微创心脏外科手术研究越来越受到重视，心脏外科微创化将是当代医学发展的必然趋势。

　　近十余年来心脏外科医生尝试应用多种方式，力求在矫治心脏畸形的同时减少手术所造成的创伤。包括胸骨下端小切口、胸骨旁小切口、左前外侧切口、右前外侧切口、胸腔镜辅助外科治疗、机器人手术等等。但这些方法有的存在需经股动脉插管建立体外循环，且可能损伤一侧或双侧乳内动脉的弊端；有的需要增加一些非常规的心脏直视手术路径，增加手术难度；有的术中需要使用胸腔镜、机器人等昂贵器械，加重患者的经济负担。

　　基于对心脏外科各种手术技术及技巧的整体把握，和对常规正中切口简单及复杂心脏手术的熟练掌握，南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科自2001年起逐渐将微创右腋下直小切口应用于心脏外科手术。从最初简单的房间隔缺损、室间隔缺损，逐渐过渡到后来的二尖瓣置换、主动脉瓣置换术以及复杂的双瓣膜置换术、二尖瓣成形术、主动脉瓣成形术等多种心脏外科手术，取得良好的临床效果和社会效应。与传统胸骨正中切口心脏手术相比，微创右腋下直小切口心脏手术对于减轻手术创伤和出血以及保持原有的胸廓支架、结构和外观完整等方面具有很大的应用价值，并不增加手术死亡率和术后并发症，切口长度较正中切口明显缩短、更为隐蔽，美观效果更好。该技术刚刚获得中华医学会中华医学科技三等奖。

右腋下直小切口美容效果良好

　　手术方法：患者左侧卧位60°，双上肢自然放于头侧或右上肢吊于固定架上。切口自第3肋间至第5肋间，长约7-9cm，并在腋中线第7肋间切 1.5cm小口备用，紧靠第4肋骨上缘（第3肋间）进胸。以湿盐水纱布将肺压向胸腔后方。沿膈肌水平向前呈L型切开、充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将主动脉进一步向下牵拉后，以另一把长扁桃钳夹住主动脉插管前端，帮助完成主动脉插管。经手术切口放入上腔静脉插管，经第7肋间小切口导入下腔静脉插管，均为直角管。阻断升主动脉，经主动脉根部插管灌注心脏停跳液，行心内直视手术。待体外循环结束后，拔除主动脉插管，缝合心包上段大部分，经第7肋间小切口放置胸腔引流管。

　　右腋下直小切口体位

　　需要注意的是：1、右腋下小切口术野深，距心脏位置远，需充分悬吊心包，使心脏位置变浅。可交替使用撑开器显露术野；2、选择第3或第4肋间进胸，用一把长扁桃钳向下牵拉升主动脉，用另一把长扁桃钳夹住主动脉插管前端，帮助完成主动脉插管；3、在腋中线第7肋间切1.5cm小口，导入下腔静脉插管，减少插管占用术野，便于操作，术毕作为放置胸腔引流路径；4、间断缝合心包时，近膈肌端留口充分引流，以防止术后心包积液；5、关胸前充分膨胀肺，以防止术后肺不张。

　　不过，右侧胸腔内恶性肿瘤，右胸腔胸壁活动性结核，心功能IV级，重度肺动脉高压，合并有心脏左侧结构病变（左室流出道病变、肺动脉病变、动脉导管未闭等）是应用该手术的禁忌。但右侧胸腔或心包粘连并不是微创右腋下小切口的禁忌。

　　该术式已应用于5000例患者，取得了良好的临床效果、经济效益和社会效应。与常规胸骨正中切口相比，右腋下直小切口技术在不影响手术疗效的前提下，显著减少患者术后的引流量、ICU住院时间、呼吸机辅助时间，同时手术切口较为隐蔽，美容效果良好。另外，该技术不需要股动脉插管,可以避免远期股动脉狭窄,尤其适用于儿童及青少年。关于该技术的研究结果发表在 Annals of Thoracic Surgery，Journal of Cardiac Surgery，Journal of Cardiothoracic Surgery 等国际著名胸外科杂志获得业内一致好评。