JOT：肩峰孤立性骨折的手术技巧

肩峰是肩部多个韧带及肌肉的起点及附着点。喙肩韧带起自喙突基底部止于肩峰前的下表面，位于肩峰下间隙内；韧带远点止于肩锁关节以远对肱骨头的起到限制及保护作用。斜方肌的部分远端附着于肩峰上可以牵引肩胛骨及向上旋转肩胛盂窝。三角肌的部分近端附着于肩峰上，起到外展上臂的作用。【原文下载】

多种损伤机制可以引起肩峰骨折，占肩胛骨骨折的8－16%。有两种骨折分型方法来描述肩峰骨折。Ogawa & Naniwa分型：以脊盂切迹为界，I型为外侧肩峰骨折，II为内侧肩峰骨折。Kuhn分型基于骨折移位的程度及方向分为I－III型，并建议对移位的骨折行ORIF以恢复肩峰下间隙（III型）以及有症状的应力骨折和伴有疼痛的骨不连（II型）。目前对肩峰骨折治疗流程和内固定技术仍缺乏广泛共识。

明尼苏达大学地区医院骨外科的Peter A Cole博士对2002年3月至2012年6月中，192例肩胛骨骨折的患者进行研究，其中41人的肩峰骨折要求手术治疗，13人为单独的肩峰骨折。13人的平均年龄41.5岁，11人（85%）是急性骨折，2人是骨不连。入路均选择肩峰嵴上的直接后入路。12人使用拉力螺钉，6个使用锁定钢板，4个使用管形钢板。11人完成随访，平均随访时间25个月。最终随访时的平均和中值DASH评分7.18和3。患肢最终ROM与健侧基本相同，与健侧相比，患肢平均力量测量，前屈为91%、外展为93%、外旋为93%。所有骨折全部愈合。相关文章发表在JOT杂志上。

手术适应征

轻度移位的肩峰骨折可以保守治疗。作者建议的手术指征包括：（1）骨不连（伤后6个月影像上仍有明显骨折线、3个月内无愈合征象、影像学阳性并伴有不能缓解的触压痛），（2）肩峰下撞击，（3）影像学评估大于1cm的移位，（4）开放性骨折，（5）肩上悬吊附合体（Superior shoulder suspensory complex）的多处撕裂。

手术技巧

肩峰骨折的手术方法和入路依骨折部位及类型而定。对于通过颈/基底的横形骨折，患者取侧卧位，患肢轻度旋前，最好呈90度前屈和轻度外展位。沿肩峰外侧的隆起和肩峰嵴画出切口线（图1），同时标记出肩锁关节。

切口起自肩峰后缘下方（或更近端的脊），避开严重挫伤的软组织（图2）。游离时注意保持皮瓣厚度以免内植物引起切口裂开等问题。在三角肌和斜方肌间隙内进入肩峰后缘，自肩峰嵴上剥离三角肌并与冈下肌牵开以显露骨折区域，这样可以显露肩峰颈、底，包括整个肩胛嵴，必要时可到达肩胛骨脊柱缘（图3）。



垂直于骨折线夹持复位横行骨折，肩峰骨质很薄，在骨折线两旁的骨质上钻孔形成小切迹可以方便点状复位钳的使用，垂直于骨折线打入两枚2.7或3.5mm拉力螺钉。螺钉需要埋头以免影响浅层组织。如果骨折线沿颈或通过肩峰的基底部，为了更好的稳定可以放置2.4或2.7mm的重建钢板以中和及分散应力（图4）。如果骨折线累及肩胛冈，特别是在基底的近端时，向盂颈部打入3.5mm的拉力螺钉是更好的选择。


在较少见的远端肩峰骨折时，因为骨结构非常薄，普通钢板很难使用。如果让肩峰 “下垂”畸形愈合，三角肌的力量以及上肢的重量会使患者出现肩峰下撞击的倾向。冈上出口位可以观察肩峰的塌陷，形成类似III型的钩状肩峰。使用张力带技术对远端骨块进行旋转控制及加压固定，作者们更喜欢使用2mm微型钢板（图5），注意螺钉必须打入菲薄的肩峰内，不要进入肩峰下间隙。对于粉碎性的骨折，作者们使用锁定网眼钢板（图6）。固定结束后注意修复三角肌。



如果需要通过后Judet入路处理盂、肩胛颈或体骨折时，肩峰骨折可以通过延长这个切口得以处理（图7）。


固定结束后，冲洗伤口，逐层缝合，患肢悬吊制动。术后第一个月立即开始被动活动及渐进的主动活动。术后第二个月主要是主动活动及抵抗训练。术后三个月后无限制功能锻炼。

移位的肩峰骨折的保守治疗可能出现疼痛、活动受限、肩峰下撞击并引起肩袖撕裂、肩锁关节分离、肱骨头半脱位、肩部无力、臂丛神经损伤等并发症。沿肩峰后缘的直接后入路相当安全并有效。使用不同的钢板固定，并通过拉力螺钉加强，达到绝对稳定，以便术后立即开始ROM功能锻炼。

因为独特的解剖形态，肩峰外侧缘骨折是难点。医生可根据自己的经验可以使用张力带或外侧及后侧的普通钢板固定。作者们倾向于使用更薄的钢板固定，对于粉碎性骨折，使用锁定网眼型钢板固定。

Ogama和Naniwa报道曾使用克氏针或克氏针张力带固定肩峰骨折。作者们不建议使用克氏针固定，因为克氏针固定能充分加压且不能提供足够的稳定性，不能早期活动。克氏针固定失败的病例也屡有出现。

Goss建议对于前肩峰骨折使用张力带固定并在一些患者身上取得较好的效果。张力带固定可以提供加压固定且没有钢板对皮肤的骚扰的症状。但目前使用低切迹的钢板似乎已经避免了这一问题。

有些作者建议可以切除肩峰骨块，这种方法应用于细小的撕脱骨折或逆行全肩置换引起的轻度医源性骨折。但较大的骨折不应该切除，因为肩峰的解剖及功能很重要，切除较大骨块也会引起三角肌的功能障碍。

肩峰骨折的手术时间也影响治疗效果。Kim发现延迟重建手术的患者中，只有44%的人恢复了术前的活动水平。

肩峰骨折ORIF的适应征仍在继续演化。对于向下移位Kuhn III型骨折，解剖复位能阻止肩胛骨、肱骨运动方式的改变。一些研究已证明肩胛骨的异常活动可以引起肩峰下撞击及肩锁关节损伤。

本文建议的适应征可以防止肩峰下撞击、肩部活动受限以及疼痛性的骨折不愈合等的出现。另外，对于并发有同侧肩带损伤，如SSSC的撕裂，或多发性创伤的患者，对骨折进行ORIF可以稳定肩关节以便于无痛及更快的康复锻炼。

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