【论著】伴脑缺血症状的大脑中动脉瘤患者行显微外科夹闭与血管内治疗的对比研究

摘要:目的 比较伴脑缺血症状的大脑中动脉瘤患者行显微外科夹闭与血管内治疗的安全性差异｡ 方法 回顾性连续纳入2014年1月至2022年9月于哈尔滨医科大学附属第一医院就诊的135例伴脑缺血症状的大脑中动脉未破裂动脉瘤患者,并根据治疗方式将所有患者分为血管内治疗组和显微外科夹闭组｡收集患者的基线资料和影像学资料并进行组间比较｡基线资料包括年龄､性别､高危因素(高血压病､糖尿病､吸烟史､饮酒史)､脑缺血症状类型[短暂性脑缺血发作(TIA)､脑梗死]､末次脑缺血症状至入院时间､术前改良Rankin量表(mRS)评分｡影像学资料包括动脉瘤部位､动脉瘤最大径､是否合并血管重度狭窄(狭窄率70% ~ 99%)､合并血管重度狭窄的部位(前循环､后循环)､合并血管狭窄侧别(动脉瘤同侧､动脉瘤对侧)､是否合并多支血管狭窄｡分析并比较两组在主要终点事件及次要终点事件发生率上的差异｡主要终点事件定义为术后 30 d内与治疗相关的严重不良事件(SAEs)的发生率;次要终点事件定义为术后即刻至末次随访期间(≥ 6 个月)与治疗相关的任何神经系统并发症发生率､致残性卒中发生率､病死率及动脉瘤完全闭塞率｡随访期间,采用DSA评估患者的动脉瘤完全闭塞情况;采用MRI或CT评估患者的术后神经系统并发症;采用mRS评分评估患者的临床预后｡ 结果 血管内治疗组纳入46例患者共48个动脉瘤,显微外科夹闭组纳入89例患者共100个动脉瘤,两组的术前基线资料差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡术后 30 d 内共有26 例(19. 3%)患者出现与治疗相关的SAEs,其中血管内治疗组5 例(10.9%),显微外科夹闭组21例(23. 6%),差异有统计学意义(P = 0. 035)｡所有患者接受了临床随访,中位随访时间为27. 5(12. 0,58. 5)个月｡末次临床随访结果显示,血管内治疗组､显微外科夹闭组术后即刻至末次随访期间与治疗相关的任何神经系统并发症发生率分别为17. 4%(8 / 46)和33. 7%(30 / 89),差异有统计学意义(P = 0. 022);致残性卒中的发生率分别为8. 7%(4 / 46)和16.9%(15 / 89),差异无统计学意义(P = 0.199);病死率分别为4. 3%(2 / 46)和4. 5%(4 / 89),差异无统计意义(P = 0. 969);血管内治疗组､显微外科夹闭组末次随访时mRS评分≤2分患者占比分别为91. 3%(42 / 46)和86. 5%(77 / 89),差异无统计学意义(P = 0. 418)｡共有89 例(65. 9%)患者(90个动脉瘤)完成了DSA随访,其中血管内治疗组37 例(38 个动脉瘤)､显微外科夹闭组52 例(52个动脉瘤),随访中位时间为11.5(6. 0,12. 0)个月;末次DSA随访结果显示,血管内治疗组､显微外科夹闭组动脉瘤完全闭塞率差异无统计学意义(76. 3%比90. 4%,P = 0. 066)｡ 结论 对于伴脑缺血症状的大脑中动脉瘤患者,血管内治疗术后 30 d与治疗相关的SAEs的发生率和术后即刻至末次随访期间的任何与治疗相关的神经系统并发症的发生率均低于显微外科夹闭组,结论仍需大型多中心随机对照研究进一步验证｡

大脑中动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的三分之一｡国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT)结果显示,经血管内治疗的破裂颅内动脉瘤患者1年病死率和致残性卒中[改良Rankin量表(mRS)评分≥ 2 分]发生率显著低于行显微外科夹闭治疗的患者,绝对风险降低了7. 4%(95% CI:3. 6 ~ 11. 2,P = 0. 0001)｡但对于未破裂的大脑中动脉瘤,由于其具有良好的显微外科夹闭入路,显微外科夹闭治疗仍为神经外科医师的首选｡此外,由于大脑中动脉瘤具有宽颈､多位于大脑中动脉水平段分叉部并累及分支动脉的特点,大脑中动脉瘤的血管内治疗也面临一些挑战｡然而,随着血管内治疗技术不断发展,学习曲线得到改善,越来越多的大脑中动脉瘤可以应用血管内治疗｡

目前,在伴不同症状亚组间比较大脑中动脉瘤患者的显微外科手术和血管内治疗安全性的研究尚未见报道｡有研究表明,伴脑缺血症状是椎-基底动脉瘤患者行显微外科夹闭治疗术后发生并发症的危险因素之一,但伴脑缺血症状是否对大脑中动脉瘤行不同治疗方式具有影响尚不明确｡因此,本研究旨在探讨和比较伴脑缺血症状的大脑中动脉瘤患者行显微外科夹闭与血管内治疗的安全性差异｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2014年1月至2022年9月于哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科接受显微外科夹闭或血管内治疗的大脑中动脉瘤患者2 032例｡根据纳入排除标准,最终135 例(148 个动脉瘤)伴脑缺血症状的大脑中动脉瘤患者被纳入本研究,其中男79例,女56例;年龄44 ~ 82岁,平均(61 ± 8)岁｡本研究符合《赫尔辛基宣言》原则,患者或家属均签署了手术知情同意书｡

纳入标准:(1)伴脑缺血症状(术前 6 个月内出现脑缺血症状)的大脑中动脉瘤患者,脑缺血症状包括短暂性脑缺血发作(TIA,即神经功能缺失症状持续时间小于24 h)和脑梗死(神经功能缺失症状持续时间> 24 h,且经头部 CT或磁共振平扫明确存在缺血灶);(2)动脉瘤位于大脑中动脉的M1或M2段;(3)未破裂的大脑中动脉瘤,经DSA或CT血管成像确认;(4)动脉瘤可采用显微外科夹闭或血管内治疗;(5)患者术前 mRS评分≤2分｡

排除标准:(1)梭形或夹层动脉瘤;(2)复发或治疗过的动脉瘤｡

1. 2 资料收集

收集患者的基线资料､影像学资料并进行组间比较｡基线资料包括年龄､性别､高危因素(高血压病､糖尿病､吸烟史､饮酒史)､脑缺血症状类型(TIA､脑梗死;若仅发生TIA则记录为TIA,只要发生脑梗死则记录为脑梗死)､末次脑缺血症状至入院时间､术前 mRS 评分｡影像学资料包括动脉瘤部位､动脉瘤最大径､是否合并血管重度狭窄､合并血管重度狭窄的部位(前循环､后循环)､合并血管狭窄侧别(动脉瘤同侧､动脉瘤对侧)､是否合并多支血管狭窄｡

参照国际未破裂颅内动脉瘤研究(the International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms,ISUIA),将所有动脉瘤按照动脉瘤最大径分为< 7､7 ~ 12､>12 mm进行观察;参照中华医学会发布的相关诊疗指南确定高血压病､糖尿病的诊断;吸烟史定义为入院前每日吸烟1支以上,且持续6个月以上;饮酒史定义为入院前每日饮酒> 25 g,且持续1年以上;血管重度狭窄指症状性颅内动脉疾病华法林-阿司匹林研究(the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study,WASID)标准下的重度狭窄,狭窄率为70% ~ 99%｡

1. 3 治疗方式及分组

动脉瘤治疗的必要性和最佳治疗方式由神经介入放射团队与神经外科团队的医师共同讨论｡由神经外科医师告知患者两种治疗方式的差异,包括价格､术后住院天数､手术风险和两种方法的术前､术后用药差异,之后患者与医师单独讨论并根据患者的偏好和家庭经济状况选择行显微外科夹闭术或血管内治疗｡

根据治疗方式将所有患者分为血管内治疗组和显微外科夹闭组｡血管内治疗方式包括单纯弹簧圈栓塞术､支架辅助弹簧圈栓塞术(stents assisted coiling,SAC)和血流导向装置(flow diverter,FD;柯惠医疗公司,美国)置入术｡血管内治疗组均采用全身麻醉,常规使用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺,使用6 F Navin导管(EV3公司,美国)置于载瘤动脉近端,常规行三维旋转血管造影,利用三维血管重建结果确定工作投影､测量载瘤动脉直径和动脉瘤的大小以及动脉瘤瘤颈大小｡对于宽颈(瘤颈直径≥4 mm或瘤颈比≤ 2)或分叉部的动脉瘤采用SAC治疗｡对于行单纯弹簧圈栓塞术的患者,使用Traxcess-14(MicroVention 公司,美国)微导丝配合Echelon-10(EV3公司,美国)微导管放置于动脉瘤腔内,致密填塞弹簧圈;对于需接受SAC 治疗的患者,使用LVIS支架(MicroVention 公司,美国)､Neuroform 支架(史赛克公司,美国)､Enterprise 支架(Codman 公司,美国)或Solitaire支架(EV3 公司,美国)来辅助弹簧圈栓塞动脉瘤;术后即刻行DSA评估动脉瘤的栓塞情况,如瘤体或瘤颈残留显影,则继续填塞弹簧圈直至达到完全栓塞或无法继续操作｡对于需采用FD置入的患者,使用Synchro-14微导丝配合Marksman微导管(美敦力公司,美国)将FD跨瘤颈缓慢释放｡FD释放后即刻行Vaso-CT,明确FD的释放及贴壁情况,并观察有无支架移位及支架短缩,如出现FD支架贴壁不良､移位或短缩,则视情况给予导丝按摩､球囊扩张或再次行FD置入｡

显微外科夹闭组患者均使用手术显微镜(OPMI PENTERO 900,卡尔蔡司公司,德国)行动脉瘤夹闭术｡常规采用翼点入路,显微镜下逆行打开侧裂,直至颈动脉池与视交叉池,充分放液,分离大脑中动脉M1段,充分暴露瘤颈,临时阻断载瘤动脉近心端,阻断载瘤动脉期间记录阻断时间,如阻断时间超过5 min,则终止分离操作并临时解除阻断,并于2 min后继续手术｡术中不常规使用电生理检测｡动脉瘤夹闭后即刻常规行吲哚氰绿(indocyanine green,ICG)荧光造影评估动脉瘤闭塞情况和载瘤动脉通畅性,对于ICG显示瘤体或瘤颈显影的,根据ICG结果重新调整动脉瘤夹,调整至ICG荧光造影显示无明显瘤体或瘤颈残留｡对于瘤颈塑形夹闭困难或合并小阜无法夹闭的动脉瘤,应用夹闭联合包裹技术,即使用包裹材料(如肌肉､脑棉棉条､自体或人工硬脑膜等)环形包绕瘤体及瘤颈,以加强动脉瘤壁,降低动脉瘤的进一步扩张｡

1. 4 围手术期用药

行显微外科夹闭术的患者术前常规不应用抗血小板聚集药物,若患者正在接受抗血小板聚集药物治疗,则需停药7 d后方可接受手术治疗｡血管内治疗组患者术前至少3 ~ 5 d开始行双重抗血小板聚集药物治疗(氯吡格雷75 mg / d +阿司匹林100 mg / d),其中接受SAC 患者双重抗血小板聚集药物治疗维持至术后至少3个月,行FD置入治疗患者维持至术后至少6个月,随后改为单一抗血小板聚集药物治疗(通常为阿司匹林100 mg/ d),并无限期维持｡行单纯弹簧圈栓塞术及行显微外科夹闭术的患者,术后常规不应用抗血小板聚集药物,但对于术后仍然存在脑缺血症状､卒中高危因素且经头部 CT证实无新发颅内出血者,根据我国卒中二级预防指南推荐,于术后 1 周启动单一抗血小板聚集药物治疗(阿司匹林100 mg / d),并无限期维持｡

1. 5 观察指标及随访方法

术后 30 d､6个月及随后每年通过住院､门诊或电话进行临床随访,并使用mRS评分评估患者的神经系统功能,若患者出现潜在神经功能障碍,如局部肢体无力､语言功能障碍､短暂性单眼盲或行走不能等,则建议患者及早行MRI或头部 CT检查｡影像学随访于术后 6 个月､1 年､2 年通过DSA进行,以评估患者的动脉瘤完全闭塞情况｡动脉瘤完全闭塞定义为DSA显示动脉瘤充盈率为0;非完全闭塞定义为DSA 显示动脉瘤瘤颈和(或)瘤体残留(Raymond-Roy分级Ⅱ､Ⅲ级)｡

本研究观察的主要终点事件为术后 30 d内与治疗相关的严重不良事件(serious adverse events,SAEs)的发生率｡SAEs 定义为死亡､缺血性卒中[术后 30 d内 MRI和(或)CT上新发缺血灶]､出血性卒中[术后 30 d内头部 CT和(或)MRI上出现新的颅内出血或蛛网膜下腔出血,伴或不伴特定临床症状]或其他威胁生命､导致延长住院时间或再次住院的事件,包括颅内感染､癫痫发作､心肌梗死等｡次要终点事件为术后即刻至末次随访期间(随访时间≥6个月)与治疗相关的任何神经系统并发症(术前无相关症状,因手术治疗后出现的､考虑与手术或处置相关的并发症,包括缺血性卒中､出血性卒中､癫痫发作､颅内感染等)发生率､致残性卒中发生率､病死率及动脉瘤完全闭塞率｡

根据世界卫生组织的标准,将卒中定义为局部或全身神经功能障碍,且临床症状迅速发展并持续时间>24 h｡致残性卒中定义为随访时mRS评分>2分或mRS评分较术前增加至少1分｡

1. 6 统计学分析

采用SPSS 26. 0(IBM 公司,美国)软件对数据进行统计学分析｡使用K-S检验对数据进行正态性分析,符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,计数资料以例数(%)或个数(%)表示｡根据数据分布情况,计量资料使用独立样本t检验或Mann-Whitney U 检验进行组间比较;分类变量使用Fisher 确切概率法或χ2 检验进行组间比较｡以P < 0. 05为差异具有统计学意义｡

2 结果

135例患者末次脑缺血症状至入院时间为10 ~180 d,中位时间为30(11,60)d,其中术前伴脑梗死患者85例(63. 0%),术前伴TIA患者50例(37. 0%);术前 mRS 评分0 分71 例(52. 6%),1 分59 例(43. 7%),2分5例(3. 7%)｡148个动脉瘤均为囊状动脉瘤,动脉瘤最大径中位数为5. 47(4. 00,7. 50)mm,其中109个(73. 6%)位于大脑中动脉分叉部,30 个(20.3%)位于M1 段的水平段,9 个(6. 1%)位于M2段｡13 例患者为多发动脉瘤,其中9 例患者动脉瘤均位于大脑中动脉分叉部(1 例患者动脉瘤分布于双侧大脑中动脉分叉部,采用血管内治疗),4例患者动脉瘤位于大脑中动脉分叉部及M2段｡13例多发动脉瘤患者中,2例采用血管内治疗,11例采用显微外科夹闭治疗(动脉瘤均为同侧),均为一期实施手术｡

135例患者中,血管内治疗组46 例(48 个动脉瘤),显微外科夹闭组89 例(100 个动脉瘤)｡在血管内治疗组的48 个动脉瘤中,35 个(72. 9%)动脉瘤采用SAC治疗,12个(25. 0%)动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞治疗,1个(2. 1%)动脉瘤采用FD置入治疗｡在35个接受SAC的动脉瘤中,8个(22. 9%)动脉瘤使用了Neuroform支架;17 个(48. 6%)动脉瘤采用了Enterprise支架;5个(14. 3%)动脉瘤采用了LVIS支架;2 个(5. 7%)动脉瘤采用了Solitaire 支架;2 个(5. 7%)动脉瘤应用了“Y”支架技术(2 个Enterprise支架);1 个(2 . 9 %)动脉瘤应用了Enterprise + LVIS 混搭技术｡显微外科夹闭组的100个动脉瘤中,85 个(85. 0%)动脉瘤采用单纯夹闭治疗,15 个(15. 0%)动脉瘤采用夹闭联合包裹技术｡

2. 1 基线资料比较

两组术前基线资料差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表1｡

2. 2 随访结果比较

所有患者接受了临床随访,随访时间为6 ~103个月,中位时间为27. 5(12. 0,58. 5)个月,两组临床随访中位时间差异无统计学意义(P = 0. 637)｡血管内治疗组与显微外科夹闭组末次临床随访mRS评分≤ 2 分患者占比分别为91. 3% (42 / 46)和86. 5%(77 / 89),差异无统计学意义(P = 0. 418)｡共89 例(65. 9%)患者(90 个动脉瘤)完成了DSA随访,随访时间为6 ~ 60 个月,中位随访时间为11. 5(6. 0,12. 0)个月｡血管内治疗组与显微外科夹闭组DSA 随访率差异有统计学意义(80. 4% 比58. 4%,P = 0. 010),随访时间差异无统计学意义[11. 5(6. 0,14. 5)比7. 0(6. 0,12. 0)个月,P =0.079)｡见表1｡

2. 3 主要终点事件比较

术后 30 d内共有26(19. 3%)例患者出现与治疗相关的SAEs,其中血管内治疗组5(10. 9%)例,均为缺血性卒中;显微外科夹闭组21(23. 6%)例,包括颅内感染6 例,缺血性卒中11 例,癫痫发作2 例,心肌梗死1例,出血性卒中1例｡两组主要终点事件差异具有统计学意义(P = 0. 035)｡见表1｡

2. 4 次要终点事件比较

血管内治疗组与显微外科夹闭组术后即刻至末次随访期间治疗相关的任何神经系统并发症的发生率分别为17. 4%(8 / 46)､33. 7%(30 / 89),差异具有统计学意义(P = 0. 022);致残性卒中的发生率分别为8. 7%(4 / 46)､16. 9%(15 / 89),差异无统计学意义(P = 0. 199);病死率分别为4. 3% (2 / 46)和4. 5%(4 / 89),差异无统计学意义(P = 0. 969)｡见表1｡末次DSA随访结果显示,血管内治疗组与显微外科夹闭组动脉瘤完全闭塞率分别为76. 3%和90. 4%,组间差异无统计学意义(P =0. 066)｡见表1｡

典型病例

女,66岁,主因“右侧肢体活动不灵2月余”于2022年2月21日入住哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科｡末次脑缺血症状至入院时间为62 d,表现为右侧肢体肌力下降,不能持物及行走｡患者于2021年12月14日就诊于当地医院,行头部扩散加权成像,示延髓片状异常信号影,诊断为急性脑梗死,给予改善循环类药物(具体不详)后症状略缓解｡患者既往有高血压病及糖尿病史,术前mRS评分为1分｡于我院行DSA,示左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤(图1a),动脉瘤最大径､宽度､高度为7. 50 mm × 4. 79 mm × 7. 35 mm;左侧大脑中动脉中度狭窄,狭窄率约为67%(图1b)｡术前头部 CT亦可见左侧大脑中动脉瘤(图1c)｡采用显微外科夹闭治疗,全身麻醉满意后常规左侧翼点入路开颅,显微镜下逆行打开侧裂,可见左侧 M1 段分叉部动脉瘤｡使用1 枚杉田微弯夹(瑞穗医疗公司,日本)及1 枚Peter直夹(彼得拉兹克公司,德国)夹闭塑形瘤颈(图1d),术中ICG 荧光造影示夹闭满意,动脉瘤瘤体不显影,载瘤动脉通畅(图1e)｡患者术后次日头部 CT示新发脑梗死(图1f)｡出院时mRS评分4分｡术后 6 个月随访,DSA显示动脉瘤不显影(图1g,1h),mRS评分3分｡

3 讨论

缺血性脑血管病合并颅内动脉瘤的患者相对较少｡ISUIA结果显示,约15%的颅内动脉瘤患者伴有缺血性脑血管疾病,Yin 等的研究表明,约6%的缺血性脑血管疾病患者患有颅内动脉瘤｡在本研究中,我们筛选了2 032 例大脑中动脉瘤患者,有6.6%(135例)的患者因发生脑缺血症状而被诊断出来｡颅内动脉粥样硬化可能是导致脑缺血症状出现的原因之一,其不仅可导致血管形态改变及纤维组织沉积,也可导致动脉瘤从柔弱的血管壁中起源｡此外,在颈内动脉狭窄性病变中,狭窄部位的血流速度增加,也可能影响下游血管的形态和颅内动脉瘤的发生｡此外,颅内动脉瘤本身也可能会导致脑缺血,血管内凝血被认为是主要原因｡动脉瘤腔内的血液滞留､血液黏度增加和血流动力学紊乱可能是形成血管内凝血的原因｡

本研究的术后并发症发生率相对较高,术后 30 d内与治疗相关的SAEs､术后即刻至末次随访期间与治疗相关的任何神经系统并发症､致残性卒中发生率及病死率分别为19. 3%､28. 1%､14. 1%和4. 4%｡Toccaceli等的一项荟萃分析表明,在未破裂大脑中动脉瘤患者中,经过显微外科夹闭或血管内介入治疗后至末次临床随访期间与治疗相关的任何神经系统并发症发生率为5. 6%(26 / 464)｡Duan 等的研究显示,未破裂大脑中动脉瘤行介入治疗后至末次临床随访期间与手术相关的神经系统并发症发生率为4. 1%(15 / 370),而Metayer 等的研究表明,使用显微外科夹闭的大脑中动脉瘤患者术后至末次随访期间的与治疗相关的任何神经系统并发症发生率为9. 9%(29 / 292),均低于本研究｡因此,伴脑缺血症状的颅内动脉瘤患者在手术治疗后更有可能会出现术后并发症,这种现象也在椎-基底动脉瘤的介入治疗研究中被发现,Wu 等的研究表明,伴有脑缺血症状与大型椎-基底动脉瘤血管内治疗术后总体并发症的发生风险高度相关｡全身麻醉相关的血压波动及术前禁食､禁水等导致的血液黏度变化可能是伴脑缺血症状的大脑中动脉瘤患者脑缺血事件复发的危险因素｡此外,术中对动脉瘤和脑血管的机械操作也可导致血栓脱落和进一步的血栓栓塞｡

本研究表明,在伴脑缺血症状的大脑中动脉瘤患者中,行显微外科夹闭术者术后 30 d内与治疗相关的SAEs(P = 0. 035)和术后即刻至末次随访期间的任何与治疗相关的神经系统并发症(P = 0. 022)的发生率均显著高于行血管内治疗者,这与既往研究结果不同｡一项纳入了148例未破裂大脑中动脉瘤患者(160个动脉瘤)的大宗单中心回顾性研究比较了血管内治疗与显微外科夹闭的并发症(术后6 个月随访期间内所有症状性及需要手术或药物治疗的不良事件,包括短暂性或持续性神经功能损伤､缺血性卒中､脑实质出血或蛛网膜下腔出血､癫痫发作等)发生率,结果显示,两组差异无统计学意义(20. 0%比16. 7%,P = 0. 063);另一项纳入了29项研究共计1 552例未破裂大脑中动脉瘤患者的Meta分析结果显示,血管内治疗组和显微外科夹闭组治疗相关的总体并发症发生率相当,分别为5. 6%(26 / 464,95% CI:3. 6% ~ 7. 7%)､2. 9%(32 / 1 088,95% CI:0. 8% ~ 5. 0%)｡抗血小板聚集药物的常规使用可能是本研究血管内治疗组并发症发生率低于显微外科夹闭组的一个可能原因｡既往研究结果显示,抗血小板聚集药物治疗在预防再发性缺血性卒中方面效果显著｡多项研究表明,抗血小板聚集药物治疗可以预防患有颅内动脉瘤的缺血性卒中患者再发卒中,并减少动脉瘤内血栓的形成｡在本研究中,无论是接受SAC､单纯弹簧圈栓塞或FD置入治疗,血管内治疗组的患者在手术前均接受了抗血小板聚集药物治疗｡抗血小板聚集药物治疗可抑制血管内壁和动脉瘤腔内血小板的聚集和激活,减少手术期间和术后的缺血事件｡此外,已有研究显示,接受显微外科夹闭手术的未破裂动脉瘤患者中,5. 8%(24/414)的患者术后 14 d发生癫痫;与血管内治疗组相比,接受显微外科夹闭手术的颅内动脉瘤患者术后更有可能出现脑血管痉挛(13%比6%)｡本研究显微外科夹闭组有3 例患者发生癫痫,血管内治疗组无癫痫并发症患者,与既往研究结果一致｡

本研究的局限性主要在于其为回顾性和非随机性的设计｡虽然血管内治疗组和显微外科夹闭组的患者基线资料差异均无统计学意义(均P > 0. 05),但选择性偏差仍不能被完全排除,且本研究并未探究两组间脑缺血症状发生的具体原因及是否存在基线偏差,如急性卒中Org10172治疗试验分型等｡此外,本研究总体 DSA 随访率相对较低,且两组DSA随访率差异有统计学意义,可能是导致两组间主要及次要观察指标存在差异的原因之一｡最后,本研究是单中心研究,手术治疗结果可能受到外科医师和神经介入医师经验的影响｡因此,关于伴脑缺血症状的大脑中动脉未破裂动脉瘤的最佳治疗方案仍需大型多中心的随机对照研究进一步验证｡