2014冠心病领域欧美指南有哪些更新？

重要指南更新

欧洲指南

颜红兵教授介绍，2014年欧洲《心肌血运重建治疗指南》主要提出了如下7项新建议。

1.SYNTAX试验5年随访结果是制订新指南选择PCI或外科冠状动脉旁路移植术(CABG)建议的基础。对于左前降支近段病变，新指南对PCI的建议分类和证据级别提高到与CABG相同。同样，对于简单的左主干病变和简单的3支病变，将PCI升级为Ⅰ类建议。但新指南强调，对多支病变应当达到完全血运重建，对于复杂的3支病变和左主干病变，PCI为Ⅲ类建议。

2.FREEDOM试验是新指南将CABG作为多支冠脉病变合并糖尿病患者应用的Ⅰ类建议的依据。

3.与金属裸支架相比，新指南建议DES应当应用于几乎所有的冠状动脉疾病患者和各种病变。对于接受直接PCI的STEMI患者，新指南将新一代DES作为Ⅰ类建议应用。

4.根据ACCOAST试验，由于出血风险增加，新指南不建议对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者PCI前预先应用普拉格雷治疗。

5.新指南建议将接受新一代DES的稳定性冠状动脉疾病患者的DAPT时间缩短为6个月。

6.鉴于EUROMAX研究并没有证实早先HORIZONS-AMI研究所显示的比伐卢定在死亡率上的获益，以及即使延长比伐卢定的用药时间，支架血栓的发生率仍然较高，新指南将比伐卢定在STEMI患者应用的建议从Ⅰ类下调为Ⅱa类。

7.新指南有专门章节论述CABG和PCI手术量与结果的关系，并对术者和医院提出最低手术例数的要求，同时对术者的培训、熟练程度和术者及医院的能力提出了建议。

美国指南

2014年美国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南》主要有如下8大变化。

1.采用新的术语NSTE-ACS，替代不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。

2.采用“缺血指导的策略”术语，并替代“初始保守治疗”这一术语。

3.在NSTE-ACS治疗领域最快速的进展之一是心脏肌钙蛋白的应用。心脏肌钙蛋白检测的敏感性在不断提高，提高诊断准确性有前景的方法是检测心脏肌钙蛋白绝对变化值。

4.新指南提供最新总结表格，更容易获得信息。其中包括2013年美国降低成人心血管病风险胆固醇治疗指南的信息。新指南同意对隐匿性心血管疾病患者强化他汀治疗。

5.新指南倡导应用TIMI风险评分和GRACE风险评分对患者进行风险分层。新指南还阐述了如何识别不是ACS并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。

6.新指南强化了出院后的管理这一部分，核心是如何使患者获得最佳生活质量，特别强调了心脏康复的重要性。

7.新指南还特别指出现有证据的不足，包括需要更多75岁以上患者和女性患者的资料。尤其是需清楚地区分哪些老年患者应接受缺血指导的策略，哪些老年患者需接受早期有创治疗策略。

8.新型强效抗凝药仍面临着如何平衡降低主要心脏不良事件与增加出血风险的挑战。发生NSTE-ACS并且接受冠状动脉支架置入术的心房颤动患者，是有指征接受抗凝/抗血小板3联治疗的危险人群。剔除阿司匹林可以降低这种风险，但是还有待进一步证实。