青年男性血尿和腹膜后肿物
2017-02-25 月下荷花 肿瘤资讯
病例介绍一名19岁男性因腹膜后肿物和一过性血尿就诊泌尿科。既往健康，一月前在一次徒步中和之后发现少量血尿，持续2天，不伴疼痛。当地医院腹部和阴囊超声（图1）见质地不均、边缘清楚肿物，位于右侧髂总动脉之前，肿物内血管丰富，睾丸与阴囊正常。图1 腹部超声显示实质性、边缘光滑、不均质、内部血管丰富的肿物胸腹盆腔CT平扫及增强（图2）见边缘清楚实性肿物，位于腹膜后右侧盆腔入口处，2.8×3.3×4.6
病例介绍
一名19岁男性因腹膜后肿物和一过性血尿就诊泌尿科。既往健康，一月前在一次徒步中和之后发现少量血尿，持续2天，不伴疼痛。当地医院腹部和阴囊超声（图1）见质地不均、边缘清楚肿物，位于右侧髂总动脉之前，肿物内血管丰富，睾丸与阴囊正常。
图1 腹部超声显示实质性、边缘光滑、不均质、内部血管丰富的肿物
胸腹盆腔CT平扫及增强（图2）见边缘清楚实性肿物，位于腹膜后右侧盆腔入口处，2.8×3.3×4.6 cm，增强CT肿物呈均质性。右肺基底部一4 mm结节，性质不确定，CT 和PET（图3A和3B）证实近右侧腰肌有一边缘光滑肿物，FDG活性属生理范围，无病理性摄取证据。无其它病理情况证据，无上尿道充盈缺陷，无膀胱损害，右肺结节无FDG摄取异常。
图2 CT平扫见（A）实质、边缘光滑肿物（箭），增强（B，C）见肿物均匀强化（箭），（D）右肺基底4mm结节
图3 CT（A）见边缘光滑肿物（箭）位于右侧腰肌之前，（B）PET见肿物摄取活性无明显增加，无病理性摄取证据
患者转诊至麻省总院泌尿科门诊，追问曾有扁桃体和腺样体切除术后出血较多病史，其后牙科处理或刷牙无出血。病患喜欢体育活动，包括跑步、踢足球。无服用药物和过敏史，学生，居住于南美农村，其母患有多发性硬化，一个兄弟患有胰岛素依赖性糖尿病，祖父死于心脏病，父亲和其它同胞、其它祖父母健康。患者不吸烟、不饮酒，无药物滥用史。
腹软，肿物几乎不可触及，无局部淋巴结肿大，无疼痛或不适，包括生殖器在内的其它检查正常。白细胞3.3×109/L，尿常规、凝血检查、肾功、电解质、血糖、β-hCG和AFP正常。再次超声检查见附睾和睾丸正常，腹膜后肿物大小无明显变化。
鉴别诊断
患者为年轻男性，既往健康，主要表现为体力活动后肉眼血尿，临床检查发现腹膜后肿物，影像学检查无法区分良恶性。从外科医生角度讲，肿物位于后腹膜和病史对鉴别诊断具有重要作用。
1.非肿瘤性血尿
血尿原因可以由自发腹膜后血肿导致，但腹膜后血肿多位于腰肌内。该患肿物孤立存在，压迫盆腔入口处下腔静脉，累及右侧输尿管，无阻塞和肾盂积水表现，无疼痛和大出血因素，因此血肿诊断可能不大，而且自发腰肌血肿通常不产生血尿。
感染也可导致血尿，该肿物可起源于胃肠道，而且右下腹肿物要高度注意阑尾炎穿孔和脓肿，不过CT无相关表现，病史也不支持脓肿；结核也可发生于后腹膜，因缺少脊柱和其它盆腔骨表现，也不支持结核诊断。
2.腹膜后肿瘤
腹膜后有较多疏松结缔组织和脂肪，空间较大，因此腹膜后肿物在发现时通常较大，且多为癌症。腹膜后癌症不足腹腔癌症的1%，最常见肿瘤包括如下4种：间充质软组织肉瘤，神经源性肿瘤，生殖细胞肿瘤和淋巴增殖性疾病。
软组织肉瘤占所有腹膜后肿瘤80%，脂肪肉瘤最常见，其次平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤。本例肿物可能源于腰肌，但影像学不支持；肿物不含脂肪，脂肪肉瘤可能性不大；平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤不能排除。
多数腹膜后有症状肿物为癌症，但仍需注意一些少见良性肿瘤。神经源性肿瘤通常为良性，包括源于交感和副交感神经以及肾上腺外嗜铬细胞瘤的神经节细胞瘤，本例肿瘤位于下腔静脉之前，不支持神经源性肿瘤，这是因为交感干位于下腔静脉后外侧方，因此多数神经节细胞瘤和副神经节瘤会致下腔静脉抬高，本例肿物未累及交感干；神经源性肿瘤血管较少，较少强化，本例肿物强化较为明显；缺少症状也不支持肾上腺外嗜铬细胞瘤。
年轻患者腹膜后肿物还要考虑睾丸生殖细胞肿瘤，青少年和15-35岁年轻男性中最常见。超过80%非精原细胞瘤的β-hCG或AFP增高，10%精原细胞瘤的β-hCG增高。本例应检测β-hCG和AFP以及睾丸超声检查，肿瘤标志物中等增高强烈支持生殖细胞肿瘤，生殖器即便触诊正常，也应超声检查以发现隐匿性改变。
该患超声检查和肿瘤标志物结果正常，仍不能排除精原细胞瘤。肿物位置对诊断很重要，因为源于睾丸生殖细胞肿瘤会向后腹膜传播，左侧肿瘤播散至左肾动脉水平的左侧主动脉旁淋巴结，右侧肿瘤播散至主动脉和下腔静脉间淋巴结，本例肿物不在生殖细胞肿瘤的传播范围内。该患无隐睾，隐睾导致睾丸癌风险增加3倍。
肿物还可能是生殖腺外腹膜后生殖细胞瘤，精原细胞瘤和畸胎瘤的肿瘤标志物阴性，所以需要鉴别，不过70%生殖腺外生殖细胞肿瘤发生在纵膈，而不是腹膜后。
淋巴瘤可孤立发生于腹膜后器官，如肾脏，不过孤立发生不伴其它淋巴结增大或累及系膜淋巴结很少见，不伴体重减轻、发热和其它躯体症状也不支持淋巴瘤。
病理讨论
病理见边缘光滑的右侧腹膜后肿物为巨大淋巴结，大体见肿物有被膜，切面棕褐色，均质、鱼肉状。镜下无正常结构，被膜增厚，窦结构减少或消失，滤泡明显增多，滤泡间区域增大（图4A）。滤泡结构很有特点，生发中心萎缩或退缩，有时多个生发中心存在于一个套区（图4B和4C），偶尔滤泡会被滤泡间透明样血管垂直穿透（棒棒糖样，图4D）。套区增大，呈洋葱皮样，是淋巴细胞沿萎缩生发中心周围的滤泡树突细胞网和内皮细胞（图4E）排列形成。滤泡间区增大是大量高内皮小静脉所致，混有小淋巴细胞和浆细胞（图4F和4G）。流式分析显示B细胞和T细胞多克隆，无表型异常，免疫球蛋白轻链免疫组化结果支持浆细胞非克隆性，HHV8染色阴性。
图4 （A）增大的淋巴结，无正常结构，被膜增厚，少窦，副皮质区扩增，滤泡增殖明显致套区增大，（B）滤泡萎缩，生发中心退缩（箭），一个套区见二个生发中心（B，圆圈；C），（D）棒棒糖样滤泡（箭头）和洋葱皮样外观（箭），滤泡中含有退缩的生发中心，主要由滤泡树突细胞和内皮细胞构成（E，圆圈），高血管滤泡间区域（F）包含透明样血管（G）
滤泡过度增生伴有退缩、套区洋葱皮样外观、透明样变和滤泡间血管增殖这些组织学特征可见于多种反应性情况或肿瘤，如血管免疫母T细胞淋巴瘤、经典霍奇金淋巴瘤、恶性肿瘤周边的淋巴结异常和自身免疫性疾病。本例诊断为Castleman病，透明血管型。
Castleman病也称作血管滤泡淋巴结过度增生或巨大淋巴结增生，是一组异质性疾病，具有不同病理生理特征和预后，具有相同的组织学特征，包括二个变体：单发疾病（累及单一淋巴结区），多中心疾病（累及多个淋巴结区）。包括二种病理亚类：透明血管型，占91%，浆细胞型，占9%。透明血管型典型表现为纵膈肿物，无全身症状，浆细胞形经常有胸腔外全身症状、贫血和高丙种球蛋白血症。二者皆可切除治愈。
现在认为透明血管型Castleman病是滤泡树突细胞良性肿瘤，有时树突细胞形态不典型，有时表现为克隆性伴细胞遗传学异常，偶尔可进展为滤泡树突细胞肉瘤。
浆细胞型单发疾病的发病机制不清，但全身症状与多中心疾病相似，提示有IL-6参与。多中心疾病通常是浆细胞型，包括特发型和HHV-8相关型，后者常发生于HIV阳性者，属淋巴增殖性疾病，可进展为淋巴瘤。HHV-8相关型中，HHV-8感染的B细胞增殖为大的浆母细胞。
无论是特发型还是HHV-8相关多中心Castleman病，多具有躯体症状、贫血和高丙种球蛋白血症，由HHV-8导致细胞因子产生过多所致（尤其是IL-6），特发型则机制不清。HHV-8相关型可进展为淋巴瘤，多中心Castleman病还与卡波西肉瘤、POEMS综合征和TAFRO综合征有关。
治疗
单发Castleman病透明血管型可以无症状，多为偶尔发现，或因局部压迫症状就诊。虽然纵膈最常受累，腹膜后累及也较多。单发Castleman病透明浆细胞型多具有全身炎症症状和贫血。该患表现为血尿，此种情况也会出现，因为肿瘤对尿道刺激所致。手术切除是单发疾病的治疗方法，5年DFS＞80%，OS＞90%。手术不能切除的局部疾病，可考虑部分切除后行放疗或单独放疗。局部治疗后进展的疾病，全身治疗与多中心Castleman病相似。
多中心Castleman病的治疗选择主要依赖是否疾病与HHV-8相关。IL-6是浆细胞型Castleman病的中心发病机制，它刺激B细胞增殖，促进血管生成，诱导急性期反应物，导致发热、疲劳、贫血、高丙种球蛋白和低白蛋白血症。靶向IL-6的研究很多，与安慰剂相比siltuximab治疗后肿瘤缓解时间更长、症状改善更多、贫血、低白蛋白和急性期反应物发生率低，该药已获FDA批准一线治疗HHV-8阴性多中心Castleman病，对HHV-8阳性疾病无效。
HIV阳性、HHV-8阳性多中心Castleman病采用糖皮质激素和化疗一直是标准治疗，但副反应较多，且不能持续缓解。利妥昔单抗也有研究，治疗反应率高，缓解时间长，毒副反应发生率低，有望成为HIV阳性、HHV-8阳性多中心Castleman病的治疗方法。透明血管型Castleman病的发病机制与IL-6无关，需要全身治疗时可给予糖皮质激素、利妥昔单抗或细胞毒药物化疗。
本例患者应给予手术切除，可能使疾病获得持续缓解，如果疾病复发，可再次切除、放疗或二者联合。治疗单发Castleman病时医生应注意其它并发的医学情况。该患手术切除肿物后2天出院，随访2年未发现复发，随访6个月时胸部MRI未显示肺结节变化。影像学检查和术中探查发现输尿管被肿物包裹，可能是血尿原因，如果患者不是因血尿就诊，很会可能几年后因梗阻症状就诊。
原始出处：
Michael L. Blute, Sr., M.D., Jeremy S. Abramson, et all.A 19-Year-Old Man with Hematuria and a Retroperitoneal Mass.N Engl J Med 2017; 376:684-692February 16, 2017DOI: 10.1056/NEJMcpc1610100
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