简化机械通气：难治性低氧血症和 APRV

难治性低氧血症： 现在，您可能已经为一位继发于低氧血症性呼吸衰竭的患者插管，该患者发生急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的风险很高。这些患者，实际上是所有患者，除了严重阻塞性疾病外，我根据理想体重（而非实际体重）将呼吸机设置为输送 6mL/kg 。

无论这是儿童还是成人患者，我都会将呼吸机设置为 6 mL/kg IBW 目标。我可以通过任一压力模式来完成此操作，您可以在其中设置压力，但密切监视患者接收的潮气量。

请记住，如果顺应性下降（肺部较僵硬），则可能需要更高的压力才能提供足够的潮气量，如果顺应性增加（肺部较有弹性），则您可能必须降低压力，因此潮气量不会太大。如果您想使用压力输送模式并获得减速流量呼吸的好处，但不想根据顺应性不断调整压力，那么我们之前讨论的模式可能会有所帮助，称为压力调节容量控制。在这种模式下，想象中的呼吸治疗师被缩小并放入呼吸机中，以尽可能低的压力提供设定的潮气量。另一种选择是简单地将它们置于容量模式，您可以安全地专门设定潮气量，

一旦我选择了我的模式，我会确保适当地设置他们的 PEEP，但是有很多方法可以设置和选择理想的 PEEP 水平，并且许多临床医生和中心都有不同且可接受的方法来做到这一点。我将简单地向您介绍 ，以及选择适当的 PEEP 来改善氧合并防止进一步肺损伤的重要性。理想的 PEEP 可能会随着时间的推移而变化，具体取决于患者肺损伤的进展情况。

我还看到许多临床医生让患者保持 100% Fi02 并非常缓慢地撤机，这是一个有害的习惯！我强烈建议您最初让患者保持 100%，特别是如果他们在插管期间仅 1-2 分钟去饱和以重新充氧，但随后迅速将其 Fi02 降低至< 60%。高氧会产生许多有害影响，与活性氧的产生有关，导致细胞损伤、细胞死亡和全身炎症。

因此，插管后，我会快速将 Fi02 降至 40%，然后给予更多氧气（如果需要），以将氧饱和度保持在 90-94% 之间（ARDSnet 目标 88-95%）。如果我的患者在插管后几个小时内无法将FiO2撤到 60% 以下，我认为这是紧急情况。我给他们几个小时的时间，因为通常他们的低氧血症可能是继发于肺不张，他们只是需要一些时间来重新恢复肺泡。与此同时，我开始考虑进一步的干预措施，例如重新调整 PEEP、肌松、俯卧位，如果这些措施失败，可能还需要 ECMO。因此，快速撤机并尽早发现低氧血症的严重程度对于开始早期积极治疗至关重要。

这些患者的关键是维持肺部保护策略；该术语常用于 ARDS，但应适用于所有患者以避免 VILI。这些组件旨在保持低潮气量（基于 IBW 为 6mL/kg），优化 PEEP，并旨在保持 PPlat <30 mm Hg。

选择您的初始设置：

我希望您现在了解在设置呼吸机时要考虑哪些生理学以及您在每个方面的目标。如果他们没有严重的代谢性酸中毒或阻塞性生理学，那么我会为我的难治性低氧血症和其他人设置相同的呼吸机，以维持肺部保护策略，即使他们没有非常严重的肺部疾病。维持肺部保护策略可以避免呼吸机引起的肺损伤并伤害患者。

氧合：

吸入氧气分数 (Fi02)

您需要选择 0.21% – 1.00% 之间的 Fi02 量。正如我所提到的，我通常会给新插管的患者短时间内接受 100%，然后快速调低至 40%，但尽量保持< 60% 以避免高氧的有害影响。在控制氧合的选项中，Fi02 的伤害更大，因此不要让患者保持 100% 并缓慢脱机，而是从 40% 开始，向上滴定以保持氧饱和度 90-94% 。

平均气道压力：

不幸的是，没有可以转动的刻度盘来显示平均气道压力。为了优化平均气道压力并提供有效的氧合，我们需要设置最佳 PEEP 水平。我通常选择 5 毫米汞柱的 PEEP 作为我为患者设置的最低 PEEP 水平，但您的 PEEP 可能需要根据您的患者理想 PEEP 设置得更高，正如我们之前讨论的那样。

在 APRV 中，患者可以自主呼吸，因此感到舒适。呼吸机将提供一种被称为P-high的高压，并在很长一段时间内给你这种压力，称为T-high。然后，呼吸机将允许短暂的时间间隔（称为 T-Low），其中压力将下降至零或低压（称为 P-Low）。该理论的关键是使肺部在较高压力下保持开放和扩张时间更长，从而增加平均气道压力，以改善气体流动和分布，优化氧合并预防肺不张。患者可以在高压和低压下自主呼吸，这增加了该模式的舒适度。理想情况下，肺部的顺应性可能较低，因此会变得僵硬，因此，在这些短暂的低压期间，肺会迅速收缩，但不会完全塌陷，因为T-Low 期太短。通常情况下，您将低压设置为零，因为T-Low 太短，以至于肺部不会完全放气并且永远不会塌陷，因此由于没有时间保留容量，会出现某种程度的自动peep逃离。

思考 APRV 的一种方法是想象自己坐在朋友汽车的乘客座位上，以 80 英里/小时的速度行驶。然后，您将头伸出窗外，张开嘴（自主呼吸），以 80 英里/小时的速度向您施加的压力相当于 P-High，您将头伸出窗外的时间长度称为 T-High。然后，您很快将头伸回车内（仍然自主呼吸），头在车内的这一短暂时刻是 T-Low，车内低压是 P-Low。不断重复这个，你就有了 APRV，但我警告你不要在现实生活中真正尝试这个，请想象一下！

呼吸频率：

这确实是我们改善通气的主要方法，因为我们通常根据理想体重将潮气量设置为 6 mL/kg，并尽量不要偏离此值太远。正如我们所讨论的，如果患者患有严重的代谢性酸中毒，那么我们将需要非常高的呼吸频率，如果患者患有阻塞性生理学，我们将需要较低的呼吸频率。对于这两种患者，您需要在 20-30 分钟后检查血气，然后相应地重新调整您的频率。回想一下，如果您的频率太快，那么您可能会出现自动peep，因此可能必须降低频率或调整吸气时间或吸气流速。我们讨论了大多数患者都能耐受允许性高碳酸血症（或顺从性高碳酸血症），但怀孕女性、颅内严重损伤且 ICP 升高的患者、以及患有严重肺动脉高压的人。这些患者可能需要更多的镇静剂，因为呼吸过度的影响可能会令人不舒服。

当您为儿科患者插管时，他们将需要更高的呼吸频率，这对他们来说可能是正常的呼吸频率。

氧合与通气

吸气时间/呼气时间/流速：

我们已经在其他部分讨论了出于不同原因修改 I:E 比率的问题。如果您想增加患者的平均气道压力并给予更高的吸气压力，则允许更长的吸气时间。如果您正在处理阻塞性生理问题，那么您可能必须缩短吸气时间，让呼吸更快，从而给患者更多的时间呼气。通常，患者总体上可能会感到不舒服，调整吸气速度也可能会提高患者的舒适度。