上肢肿胀：看超声如何大显身手
2018-12-30 佚名 中国超声医学
血液透析患者多经上肢自体血管动静脉瘘或人工血管建立永久透析通路，其上肢发生急性肿胀时，常首选多普勒超声进行早期评估检查，目的是排除深静脉血栓。然而实际上，引起上肢肿胀的原因很多，不仅血栓一种。超声检查能够发现和检出大部分引起肿胀的原因，而其它原因则需要进一步影像学检查和评估。
血液透析患者多经上肢自体血管动静脉瘘或人工血管建立永久透析通路，其上肢发生急性肿胀时，常首选多普勒超声进行早期评估检查，目的是排除深静脉血栓。然而实际上，引起上肢肿胀的原因很多，不仅血栓一种。超声检查能够发现和检出大部分引起肿胀的原因，而其它原因则需要进一步影像学检查和评估。
来自美国爱因斯坦医学中心的 Reddy 博士等汇总了近 8 年来在其所在医院建立永久透析通路的病例，对其中发生前臂肿胀的原因进行了回顾性分析和研究，将其概括为血管因素和非血管因素两大类，并对每一种原因都进行了归纳和详细描述，文章发表在近期的 J Ultrasound Med 杂志上。
血管因素
1. 深静脉和浅静脉的评估
常规上肢静脉超声检查应包含深静脉和浅静脉以及用于对照的部分对侧锁骨下静脉的脉冲多普勒图像（图 1）；应用 9MHz 的线阵探头足以检查和评估前壁血管，然而检查锁骨下静脉、无名静脉和上腔静脉则需用到相控阵探头。对于肥胖或肿胀明显的患者应降低探头频率或使用低频探头。
图 1 上肢深静脉及浅静脉示意图：图中标示为发现上肢肿胀后应早期检查的主要深静脉及表浅静脉，评估血管内有无栓形成
所有深静脉和浅静脉均应使用二维、彩色和频谱多普勒全面检查，并且适当加压。正常上肢静脉频谱均可见呼吸时相，若呼吸时相消失，则应重点关注近心端有无血栓形成，此时应与对侧上肢静脉频谱比较，有助于判断血栓的位置和范围。
例如，若对侧锁骨下静脉波形呼吸时相也消失，则应考虑血栓位于上腔静脉而非头臂静脉。任何留置的异物均可成为血栓的起源，所有内瘘同侧的中心静脉导管或心脏装置均应评估有无附着的血凝块或纤维蛋白鞘（图 2）。
图 2 留置导管附着血栓声像图：患者为右上肢动静脉内瘘后发生右上肢肿胀，超声检查发现右侧颈内静脉留置导管见高回声血栓附着（箭头）
2. 静脉狭窄和血栓形成
二维横断面超声发现静脉管腔无法完全闭合是静脉血栓最具敏感性的表现（图 3）。一旦发现静脉血栓，应明确其血栓头的位置。尤其是在浅静脉中发现血栓时，明确其是否有向深部静脉发展的趋势至关重要（图 4）。
尽管深静脉血栓的治疗目的和方式已非常明确，但浅静脉血栓的处理尚未有公认，尤其是发生在自体内瘘或人工血管同侧时。研究表明，高达 10% 的浅静脉血栓在 3 个月内可能发展为深静脉血栓、肺栓塞或血栓范围扩大。因此，应根据患者自身情况选择是否抗凝治疗。
图 3 深静脉血栓声像图：二维横断面声像图显示腋静脉内见低回声充填，加压不变形（箭头）
图 4 上肢表浅静脉血栓发展为深静脉血栓：图 A 为头静脉横断面声像图，管腔内见低回声血栓填充，探头加压不变形（箭头）；图 B 为早期肱静脉（2 条）横断面彩色多普勒图像，其内血流充盈良好（箭头）；图 C 为上肢肿胀加重 10 天后声像图，其中 1 支肱静脉内见低回声血栓填充，表明血栓已播散至深静脉
深静脉和中央静脉狭窄也是上肢肿胀的一个重要原因，如不及时治疗就可能导致人工血管动静脉瘘功能不良或失效。狭窄管腔的面积需要彩色和频谱多普勒进一步评估，严重的狭窄可以看到明显的彩色翻转和混叠（图 5）。
Labropoulos 等报道称，狭窄段与狭窄前段静脉峰值流速比值超过 2.5 可作为血流动力学上显着狭窄的良好指标。尽管超声因其自身所限无法直接显示中央静脉狭窄，但若发现静脉频谱失去正常呼吸时相或未见血流时，可提示中央静脉存在狭窄。
图 5 肱动脉 - 头静脉内瘘患者的中心静脉狭窄声像图：图 A 示狭窄处彩色多普勒血流信号混叠翻转（箭头）；图 B 示狭窄段 PSV、EDV 均明显增快；图 C 为 血管造影检查，可见头静脉汇入锁骨下静脉处管腔明显狭窄，与超声结果一致
3. 静脉引流
较大的引流静脉也可导致上肢肿胀，并可导致高达 40% 的动静脉内瘘失效，可能的原因为内瘘导致静脉压增加，使其周围的侧枝静脉和穿支静脉（即引流静脉）灌注增加，从而导致前壁肿胀和自体内瘘或人工血管内的血液被窃走。
中心静脉狭窄也是发生静脉引流的常见刺激因素，因此，引流静脉的处理包括治疗中心静脉狭窄和栓塞引流静脉。自体动静脉内瘘的患者发生静脉引流的频率要高于人工血管。
引流静脉的声像图通常表现为内瘘附近迂曲膨大的静脉血管（图 6），这些扩张静脉可导致透析通路血流量不足，而经过栓塞后可改善内瘘血流量，使之能够继续使用。
图 6 自体血管内瘘患者上肢肿胀时引流静脉声像图：图 A 为彩色多普勒声像图，可见多条迂曲扩张的静脉属支与内瘘相通；图 B 为血管造影，其结果与超声一致，见多发静脉属支连于内瘘血管
4. 动静脉内瘘固有的原因引发的上肢肿胀
（1）自体内瘘或人工血管动静脉瘘的超声评估
若超声未能发现血栓时，应考虑可导致肿胀的另一原因：与透析血管通路本身相关的因素。若要正确评估这一因素，首先应理解透析通路的不同类型以其二维和彩色多普勒超声图像特征。人工血管动静脉瘘是应用人造血管建立的动静脉通路，其以流入动脉和流出静脉命名（如肱动脉 - 头静脉人造血管内瘘）。
因此，人工血管内瘘有两个吻合口，即流入动脉和人工血管吻合端以及人工血管与流出静脉吻合端（图 7A）。在二维声像图上，人工血管壁表现为两条平行的线状回声（图 8），吻合口则表现为人工血管缝装在动脉或静脉内。人工血管动静脉瘘超声评估应包括二维、彩色及频谱多普勒；正常流入动脉的频谱应为单相、低阻湍流波形，收缩期峰值流速（PSV）通常＞150 cm/s（图 9）。
虽然动静脉内瘘的动脉近心端频谱为单相低阻动脉波形，但其远心端频谱却表现为与静息状态下肢体动脉波形类似的高阻三相波（图 10）。人造血管内血流峰值流速正常范围在 100～400 cm/s 之间。流出静脉正常频谱表现为单相湍流，其内包含高速动脉波形，但并不如流入动脉频谱高尖。吻合口处峰值流速可能较高，但不应超过流入动脉的 2 倍。
图 7 自体动静脉内瘘和人工血管动静脉瘘示意图：图 A 为人工血管动静脉瘘示意图，显示流入动脉和流出静脉间通过人造血管相连；虚线箭头分别示流入动脉 - 人造血管吻合口及人造血管 - 流出静脉吻合口；图 B 为自体动静脉内瘘示意图，显示将表浅静脉直接与流入动脉连接，形成动静脉内瘘；实线箭头分别示流入动脉、流出静脉；虚线箭头示动静脉吻合口
图 8 人工血管动静脉瘘正常声像图：二维矢状面超声显示上肢近段的人工血管壁呈两条平行线状高回声（箭头）
图 9 自体内瘘或人工血管动静脉瘘的流入动脉正常多普勒频谱表现为单相、低阻、湍流波形
图 10 自体内瘘或人工血管动静脉瘘的流入动脉瘘口远心端正常多普勒频谱表现为高阻、三相波形
自体血管动静脉内瘘是指将自体的动静脉直接吻合，无需使用外来血管。自体动静脉内瘘同样以流入动脉和流出静脉联合命名。不同的是，自体动静脉内瘘只有一个吻合口（图 7B）。与人工血管动静脉瘘的流入动脉频谱相似，自体动静脉内瘘的流入动脉也为单相低阻湍流频谱（图 9）。
检查时应该比较吻合口与流入动脉的峰值流速。通常，吻合口的峰值流速偏高，但不应超过流入动脉峰值流速的 3 倍。流出静脉频谱为与上述人工血管动静脉内瘘的流出静脉频谱相似的单相动脉化的波形（图 11）。
图 11 自体内瘘或人工血管动静脉瘘的流出静脉或动静脉瘘内正常频谱表现为单相、动脉化湍流波形
（2）自体内瘘或人工血管动静脉内瘘血栓形成
动静脉内瘘或人工血管内血栓是导致透析通路功能不良的最常见原因之一，同样也可导致急性上肢水肿。体格检查可发现穿刺点位置血管搏动减弱或消失，声像图表现为动静脉内瘘内低回声充填，流入动脉频谱变为高阻三相波（图 12C）。超声检查时若发现血栓，应标记其范围，这对临床治疗至关重要（图 12）。亚急性或慢性的血栓可因回缩而导致人造血管透析通路变窄（图 13）。
血栓形成的风险因素主要为流入动脉、流出静脉、中心静脉或动静脉内瘘的狭窄，可导致内瘘管腔内出现涡流、低速血流等，其他全身性风险因素包括高凝状态和低血压等。
图 12 急性血栓形成导致人工血管动静脉瘘患者上肢肿胀：图 A 为人工血管矢状面二维声像图，其内可见低回声血栓充填；图 B 为 彩色多普勒图像，证实人工血管几乎完全为血栓充填；图 C 为流入动脉频谱多普勒图像，显示流入动脉恢复为未造瘘之前的高阻三相频谱
图 13 动静脉内瘘慢性血栓声像图：二维图像可见血管内机化的血栓回声（箭头），造瘘处管腔因血栓收缩而变窄
（3）动静脉内瘘狭窄
动静脉内瘘任何部位的异常血流速度增快都应高度重视，需查看有无管腔狭窄。人工血管动静脉瘘狭窄最常见于人造血管 - 静脉吻合处，其次为流出静脉、人造血管以及动脉 - 人造血管吻合处。若移植血管的收缩期峰值流速为正常流速的 2～2.9 倍，则高度提示血管狭窄达 50% 以上，3 倍以上则提示管腔狭窄超过 75%。
自体内瘘狭窄最常见于动静脉吻合口、流出静脉，而很少发生于流入动脉。若吻合口收缩期峰值流速大于流入动脉的 3 倍，则提示管腔明显狭窄。DSA 有助于确诊动静脉内瘘狭窄。
5. 窃血综合征
窃血综合征是动静脉内瘘少见而重要的并发症，发生率约 6%。患者表现为肢体的疼痛和肿胀，运动和透析时疼痛加重。
窃血综合征的病理机制与建立动静脉内瘘后血流动力学的变化有关。流入动脉的血液可经动静脉内瘘流入低阻的静脉管腔，也可经高阻动脉管腔继续向肢体远端流动。若内瘘功能正常，流入动脉的吻合口近段和远段管腔均代偿性扩张，其内血流量增加，以同时满足内瘘所需的高血流量和肢体末端的血流量。
若某些因素导致无法代偿时，则可发生窃血综合征。例如，流入动脉狭窄时无法有效增加血流量，内瘘所导致的血流动力学变化就无法代偿。另外，内瘘过大也是引起窃血综合征的一个重要原因。
超声诊断窃血综合征有一定的难度，多表现为吻合口远端动脉的血流量减少和血流双向，按压内瘘时，远端动脉血流量大幅增加，并变为正常动脉频谱（图 14）。
窃血综合征治疗方法包括修复狭窄动脉、重建内瘘以及建立侧支循环增加末端肢体血供等。
图 14 窃血综合征频谱多普勒图像：频谱黄线左侧所示为动静脉内瘘远端桡动脉频谱波形，右侧所示为内瘘处加压后远端桡动脉频谱明显改变，PSV 增高，动脉上升支陡直，且患者症状改善
6. 动脉瘤和假性动脉瘤
2%～10% 的人工血管动静脉瘘患者可出现假性动脉瘤，从而也可表现为急性上肢肿胀。假性动脉瘤主要是由于多次穿刺导致人工血管局部破裂，导致通路内的血液向外流出，形成通路周围的血肿，若血肿与人工血管间存在持续性交通则形成假性动脉瘤。假性动脉瘤的并发症包括内瘘功能失效、筋膜室综合症和感染。
超声检查时假性动脉瘤易于显示，表现为从动静脉瘘处向外呈窄颈样膨出的瘤样结构，彩色多普勒可见瘤内涡流呈典型的「阴阳图」样表现（图 15），频谱多普勒在瘤颈处可探及随心动周期而往返的高速血流。应注意，相对于周围血肿而言，假性动脉瘤体积较小，增加检查深度或使用低频探头可完整显示血肿的范围（图 16）。
真性动脉瘤则是由自体内瘘血管向外膨出所致，发生率约 32%，常发生于吻合口处或透析时反复穿刺的静脉处。由于真性动脉瘤内血流缓慢瘀滞，导致动静脉内瘘发生血栓的风险增高。
两类动脉瘤既往常采用瘤体手术切除和通路修复，而目前更常用人造血管支架置入，效果更好。
图 15 人工血管动静脉瘘患者假性动脉瘤导致上肢肿胀：图 A 为肿胀区彩色多普勒图像，可见一向外凸起的窄颈瘤样回声，其内血流信号呈「阴阳图」样分布；图 B 为血管造影所见，发现多个假性动脉瘤形成（箭头）
图 16 人工血管动静脉瘘患者假性动脉瘤并瘤内血栓形成导致上肢肿胀：图 A 为应用 9～12MHz 探头发现肿胀区起自动静脉内瘘（AVG）的典型假性动脉瘤（PA）；图 B 所示为增加检查深度后的假性动脉瘤及其内部的血栓形成；图 C 为应用 2-5MHz 探头发现的多个人工血管周围的血肿（箭头）及假性动脉瘤
非血管因素
多种非血管因素也可以引起上肢肿胀，如上肢肿块或积液等（图 17）。因此，有必要对内瘘周围的软组织进行超声评估。检查时适当增加扫查深度，以显示深部软组织，肥胖患者或严重水肿患者以及大腿处内瘘患者可改用凸阵探头。
内瘘周围可出现血肿，但由于血肿内的血液成分可在二维超声上与周围软组织呈等回声，因此两者往往难以区分，而彩色多普勒超声可发现类似实性成分内并无血流信号分布，从而有助于区分血肿与其周围软组织（图 18）。若内瘘周围出现积液，则往往提示存在急性感染。内瘘或人工血管周围也偶尔可见脓肿（图 19）。另外，也应对患者上肢内残留的人工血管进行评估，明确有无因其导致的感染。
图 17 人工血管动静脉瘘患者左上肢肿物导致肿胀：X 光片示人工血管钙化（短箭头），其周围可见不定形钙化肿物（长箭头），符合肿瘤样钙质沉着
结论
对于存在永久透析通路并发生急性肢体肿胀的患者，应考虑多方面原因。超声检查可及时有效的发现导致此类患者肿胀的各种常见和非常见原因，应结合超声表现，指导临床进行其他必要检查和治疗。尽管应首选考虑进行静脉多普勒超声检查，但普通二维超声也可发现或提示诸多其他导致上肢肿胀的原因，节省时间，以便尽早治疗干预，维护患者的透析通路。
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