靳令经——一手艺高超的“极客”医生
2016-05-16 潘达君 MedSci原创
导读：看他怎么在钢琴家的手指上玩转最强神经毒素！ 德国汉诺威医学院附属医院的肌电图诊室里，一名钢琴家苦恼地对医生展示着他的手——由于肌张力障碍，他的中指在弹钢琴时就会不由自主地翘起，无法下压，更不要提准确的弹奏琴键了。对于靠手吃饭的他来说，这样的疾病是对职业生涯毁灭性的打击。他的救星，一名戴着眼镜的中国医生，正专注的制定着针对肌张力障碍的肉毒毒素治疗方案，对钢琴家来说，这是一根手指的
导读：看他怎么在钢琴家的手指上玩转最强神经毒素！
德国汉诺威医学院附属医院的肌电图诊室里，一名钢琴家苦恼地对医生展示着他的手——由于肌张力障碍，他的中指在弹钢琴时就会不由自主地翘起，无法下压，更不要提准确的弹奏琴键了。对于靠手吃饭的他来说，这样的疾病是对职业生涯毁灭性的打击。他的救星，一名戴着眼镜的中国医生，正专注的制定着针对肌张力障碍的肉毒毒素治疗方案，对钢琴家来说，这是一根手指的问题，对这名中国医生来说，这是要精确到一块肌肉内控制不同手指运动的一组肌束的精确制导计划：贴在一起的肌束，其负责的制动部件却完全不同，万一出错，那可就是目标手指没治好，旁边的手指反而瘫了。
其实这时候，这名医生比患者还要紧张，照理说，他已经是“身经百战，见的多了”，然而，内心如此紧张，不仅是因为钢琴家的手有如外科医生一样，对其本人来说是融合了艺术与技艺的重要吃饭工具，更是因为，在第一次尝试的时候，他把伸无名指的非目标肌束给打瘫了。幸亏，肉毒毒素治疗允许补救——误伤的手指功能会在药效退去之后恢复，就可以再次治疗。此时的这名中国医生，已经不再因为第一次的失误而纠结，在钢琴家患者和导师的鼓励下，他进行了第二次治疗。
这一次，皆大欢喜——他成功了。
这名治好德国钢琴家手指的中国医生，就是现今同济大学附属同济医院的神经内科医生靳令经——一名手艺高超的医科“极客”。
世界这么大，我想去看看
21世纪的头几年，同济大学附属同济医院处在一个比较复杂的转型阶段，当时的同济大学决定要重振医学，打算选拔一批青年医生去德国留学，提高专业水平。彼时靳令经已经是神经内科的主治医生，在经过8年的医学实践之后，可以说是进入了一个相对平稳期。
可是知道这个消息的靳令经却坐不住了，用我们现在的话来说，叫做“世界这么大，我想去看看”。这一去，成就了一个“中国第一人”。
靳令经作为一个好奇心旺盛、学习热情高涨的极客医生，并不满足于校方计划中的“神经专科住院医师培训”，他希望同时进入德国医学博士的攻读流程。这就代表他不仅要进行住院医师的轮转工作，还必须为博士学位的研究课题打拼。当时在汉诺威医科大学附属医院神经内科进行的肉毒毒素治疗引起了靳令经的兴趣：与常规的内科治疗相比，肉毒毒素如果得到精准的应用，能够在很多方面带来意想不到的效果，对同病异症的患者也可以实现更加个性化的治疗。用靳令经的话来说就是，“你可以把它当做一把精准的手术刀”。
当然，面对跃跃欲试的中国学生，严谨的德国导师还是有些顾虑。但是靳令经基本功扎实，尤其对肌肉神经解剖结构熟悉到有如吃饭睡觉，不仅如此，他还拿着自己练起了手来。在这种情况下，德国导师同意他参与肉毒毒素的治疗。这不参与则罢，一参与就不得了，靳令经由“一开始别人带我”，发展成为科室实行肉毒毒素治疗的主力，“最后来学习的都是我带他们一起实施治疗”。凭着对技术的浓厚兴趣和钻研热情，他在异国他乡赢得了外国同事的尊重。
技术干到这个份上，连德国同行都忍不住提醒他，可以去考一考“德国肉毒毒素行医资格”。几乎是理所当然的，他获得了这张行医资格证。这个“理所当然”并不是因为这张证书有多么的好考，实际上，靳令经是第一个获得这张证书的中国医生，而整个德国获得资质者当时也不过400人。这张证书不仅要求有足够的理论培训，还要求在每一种相关疾病中达到其所要求的治疗病例数，比起一张资格证，它更像是靳令经在德国勤奋学习和行医的证明。
2005-11-1 17-28-32
（在德国期间工作中的靳令经医生）
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索
2007年回国之后，靳令经已经下定决心要把所学到的的肉毒毒素治疗技术开展起来。
神经内科医生治疗各种肌张力障碍时，常会用到各种口服药物，例如抗震颤麻痹药物、抗惊厥类药物以及某些抗精神类药物。这些药物几乎都有一个短板，那就是作用总是全身性的，对于只有局灶性症状或局灶性症状特别严重的患者，口服药物总有这样那样的缺憾。而肉毒毒素治疗是一种“精确制导武器”，专门针对局部表现突出的病症，恰好可以弥补这一缺憾。
这看上去应该是患者非常需要的技术，在开展时却遇到了一些难题。由于肌张力障碍这类疾病尚未被大家广泛认知，患者发病后往往不知该到哪里就诊，即使诊断明确，也不清楚除了口服药还有什么办法治疗；国内对这一治疗技术收费标准缺乏合理的定位，远远低于所需的药费，这样帮助的患者越多，可能在药占比的考核中却越不利；同时，治疗所需的硬件上也有跟不上的地方。靳令经对肉毒毒素治疗的工作始终是不舍的，用他的话来说就是，“兴趣和责任感”。
他的坚持没有白费，靳令经如今年收治专项患者上千例，还有一些并不适合肉毒毒素治疗的患者也会慕名来咨询，而这一切都是因为他在门可罗雀的几年前不放弃的结果，靳令经告诉，患者数量的增加几乎全部仰仗口口相传，患者与患者之间的信息传递，以及同行的推荐，让更多人从他这里得到了切实的实惠。而他改进的装置及相关专利也已经逐步在转让给医疗器械厂商。
患者的数量上升，并没有让靳令经停止追求。实际上，他认为，如果患者都跑到自己这里来看病，并不是一件好事——说明这项技术有需要，却并没有广泛的开展起来。因此，他已经用实际行动来改善这一状况：联合国内的同道一起办起了普及学习的课程。当然，这离他的理想还有一些距离，作为德国肉毒毒素协会会员,他认为最好的办法还是能像德国一样，学习、实践、考核一条龙，对医生的治疗技术按病种进行认定，把行业规范起来，更有利于技术传播。
推广是一方面，深究就是另一方面了。临床医疗的提升空间其实是靠科研在背后杀出一条血路来的，靳令经回国的这几年中，他与他的团队申请和完成不少科研课题，其中包括1项国家科技重大专项，6项国家自然科学基金。也许有人要说，这么会做科研的人一定临床不行。可是，在靳令经并不是这样，他的科研是用来支撑临床的，为了让临床操作的精细度更上一层楼，他通过实验建立了能够检测出0.01个单位肉毒毒素生物学效应的方法——而这对于临床技术的开发又可以说是独一无二的。同时，他还扩展肉毒毒素的使用范围，在治疗肌张力障碍之外，将其应用到感觉障碍、自主神经功能障碍中，成功实施了我国第一例幻肢痛的肉毒毒素治疗，率先建立了雷诺现象的肉毒毒素治疗技术。肉毒毒素治疗的成功实施，有赖于对病情的精确评估，靳令经与超声科、医学影像科、皮肤科、泌尿科、普外科方面都搭起了桥梁，联合开发相应的治疗领域及导引技术。最近的动向是，靳令经医生又与精神科展开了合作，初步研究已经显示出苗头，肉毒毒素可能会加快抗抑郁药物的起效时间，这可能对抑郁症患者的治疗有帮助。
靳令经医生谈到科研成果是如数家珍，整个人都在闪闪发光，可是数完这些成绩，他又有点无奈：“可以说，现在我们这个治疗组，是靠科研撑起来的。人家都是临床养科研，我们是科研养临床啊。”
这是为什么呢？
发展技术不能光靠“孺子牛”
如前所述，患者在靳令经这里，是可以得到非常“实惠”的治疗的，这种实惠主要来自极高的性价比。毫不客气的说，神经内科的肉毒毒素治疗定价是非常非常低的。
（靳令经给患者注射肉毒毒素治疗）
从表面上看，肉毒毒素治疗就是注射，可实际上，它的麻烦程度不亚于外科手术。因为肉毒毒素是世界上最毒的物质，对人的静脉注射致死剂量仅为0.15微克。仅从这一点就能看出，肉毒毒素注射治疗对医生的计划精细度和技术水平要求极高。虽然安全性已经有成熟的方案可以保障，但是人体肌肉神经的解剖结构、生理功能、联合的运动功能都是需要仔细考虑的。举个例子，要分清具有相关功能的一群肌肉到底哪一块对特定的患者更重要？如何做到精确阻滞一块肌肉中仅有几毫米粗的肌束而不影响临近结构的正常功能？临床病例要考虑的问题远比这复杂，这就仰赖于医生周密地制定计划及精准地执行。毕竟，搞错一个位点，那可能结果就是有问题的肌肉没解决，把旁边健康的组织给打瘫了。
这种几乎是在神经和肌肉上走钢索的医疗技术，现有收费目录中却只值50块钱。靳令经苦笑着说：“其实整形外科也用肉毒毒素注射美容，不算药钱，一次注射费就至少收好几百元，我们治疗时一次往往要多好几针，注射费就50！”
那么50块钱的效果呢？
这是一名2年前中风的患者，中风后手臂无法伸直，手指无法曲张。采用肉毒毒素治疗之后，手臂和手掌情况如右图所示，已经可以放松并开展抓握训练了。
雷诺综合征的患者，这是全国用肉毒素治疗的年纪最大的雷诺现象病例。如图所示，治疗之后患者肢端的发紫、发僵和溃疡症状几乎都消失了。
除了类似上面这样比较复杂的患者需要住院治疗外，还有许多症状相对较轻的患者，比如面部肌肉张力障碍的患者，对他们来说，治疗是方便快速的——在靳医生的门诊上确诊、制定好方案，注射治疗后当天就能回家。当然，药物起效需要3至7天。肉毒毒素的作用能通常能持续3至6个月，在其失效之后一般需要进入第二个流程的治疗。
那么，是不是因此就需要不停的回来注射治疗呢？靳令经医生表示，一般患者在1至2周期的治疗之后能有非常明显的改善，肉毒毒素的阻断效果也能在2、3个疗程之后进入稳态，患者需要再注射的间隔时间还可能会逐步延长。也有部分患者在控制症状后逐渐恢复正常功能，不再需要治疗。说到这里，靳令经还很有自信的补充：“我们已经建立了系统的评估方法，在一开始就会把病情和治疗方案做得清晰透彻，力争一次就把剂量给到位，达到目的！”
可以说是物美价廉技术高超服务到位，然而遗憾的是，与劳动强度完全不符的过低收入，让这项技术在国内神经内科的发展受到了阻滞。靳令经坚持的动力来自“兴趣与责任感”，可是我们能有多少个靳令经？
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