结核分枝杆菌感染实验室检查及治疗

结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）是经典致病菌，引起肺结核和肺外感染。结核病是目前全球感染性疾病死亡的主要原因。

（一）结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）

该菌是细长、直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长约1~4 μm，宽约0.3~0.6 μm，抗酸染色阳性，可致结核病。结核分枝杆菌复合群包括MTB、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡内蒂分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等。非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）是指分枝杆菌属中除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌以外的菌种。

（一）涂片显微镜检查

用于涂片显微镜检查的临床标本，包括但不限于呼吸道标本（痰、咽喉拭子、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷等）、胸腔积液、腹腔积液、尿液、脑脊液、胃液、脓液（分泌物、穿刺液等）、穿刺物、病理组织、粪便等。对于痰标本，采用5%次氯酸钠液化后离心浓缩，沉淀物涂片染色可有效增加阳性率，对于未采用分子生物学或培养等手段的实验室非常重要。对于体液标本，含有的MTBC的数量很少，涂片本身价值非常有限，一般推荐浓缩后涂片。但是浓缩过程存在生物安全风险，且MTBC的比重与水相近，有一部分MTBC会存在于上清液中，离心未必有效提高检出率。因此在实验室有条件时应尽可能采用更灵敏的手段进行MTBC检测。目前较为实际的方法是，对肉眼所见清亮的体液标本，优选细胞离心甩片机浓缩制片，也可使用普通离心机。对于脑脊液，标本量充足时建议至少用5 ml标本。当标本混浊、血性或脓性，可直接涂片不离心。浓缩的标本在进行半定量报告时，建议备注为“浓缩标本”。胸腔积液时，优选胸腔活检组织用于MTBC微生物学检查。

1.萋-尼抗酸染色和显微镜检查：该方法采用萋-尼抗酸染色液对临床标本涂片染色后，用普通光学显微镜或发光二极管显微镜进行观察。

2.荧光染色和显微镜检查：该方法利用金胺“O”染料对抗酸杆菌进行染色。该方法阅片时间较短，一般为1~3 min，可减轻工作强度。荧光染色后的标本要立即观察，否则应将玻片标本置于2~8 ℃黑暗中以减少淬灭对结果的影响。结果分级报告标准见表1。

涂片镜检具有操作简单、检测迅速、对硬件设施要求不高等优点，适合基层开展。但该方法敏感度较低，特别是儿童、艾滋病与肺外结核病患者^［6, 7］。Tan等^［8］以BD MGIT液体培养和/或Xpert MTB/RIF分子生物学方法作为MTBC检测“金标准”，评估了自动涂片显微镜检查技术（自动系统）的敏感度和特异度。结果自动系统检出率为28.2%（150/496），明显高于人工涂片镜检21.1%（111/496，P<0.01）。190份阳性标本中，自动系统检出140份阳性，敏感度为73.7%，明显高于人工涂片镜检55.3%（P<0.01）。

此外，涂片镜检的缺点还包括：不能区分菌体的死活，无法开展后续的药物敏感性试验；只能检测标本中是否存在分枝杆菌，不能区分MTB和NTM，检测结果阳性还需进一步明确。我国“MTB分离株”中最后鉴定为NTM的比例约22.9%^［9］。很多NTM可呈现一定程度的抗酸性，其他如红球菌属、诺卡菌属、米克戴德军团菌、隐孢子虫属的包囊、等孢子虫、环孢子虫和微孢子菌属孢子，也有某些程度的抗酸性。≤10%的快生长分枝杆菌有抗酸性但不被荧光素着色。因此，对于有肺结核症状和体征的患者，建议采用快速分子生物学方法（如Xpert MTB/RIF等）作为涂片的替代方法用于结核病及耐药结核病患者病原学检查的首选方法。

（2）免疫学诊断试验：

如结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）、结核抗体检测与γ-干扰素释放试验（interferon-γ release assay，IGRA）；

（3）分子生物学方法。

其中，培养与分子生物学方法可用于结核病确诊。

【治疗原则】

1．贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”（早期、联合、适量、规则、全程）：

（1）早期：应尽可能早发现和早治疗。

（2）联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止细菌产生耐药性。

（3）适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。

 ⑷规则：按照化疗方案，按时、规范服药。

 ⑸全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。

2．化疗方案的制订与调整用药的基本原则：

（1）按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。

（2）对获得性耐药患者的化疗方案中，至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。

（3）切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。

  ⑷治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。

  ⑸合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。

3. 痰结核分枝杆菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象，痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。

【病原治疗】

1．一般分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期），标准短程化疗（疗程6～9个月）方案中强化阶段以3～4种药物联合应用8～12周，巩固阶段以2～3种药物联合应用。

2．初治菌阳/或菌阴结核推荐治疗方案：2HRZE/4HR（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程

3．复治结核推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或 3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。获得患者抗结核药物敏感试验结果后，根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

4．耐多药结核推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。