严志汉：肝周韧带及肝周间隙的影像解剖与常见疾病的影像分析
2012-03-29 严志汉 第十八次全国放射学会
一、影像解剖 1.腹膜腔和肝周间隙:腹膜腔是脏壁两层腹膜之间的潜在间隙，整个腹膜腔由横结肠系膜分为上、下两大部分:结肠上区和结肠下区。结肠上区又称上腹部。结肠上区内器官间潜在的间隙称为膈下间隙。膈下间隙包括右侧的肝周间隙和左侧的脾周间隙。肝周间隙借肝分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙位于肝与膈之间，它借镰状韧带分为左肝上间隙和右肝上间隙，左肝上间隙又借左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙
一、影像解剖
1.腹膜腔和肝周间隙:腹膜腔是脏壁两层腹膜之间的潜在间隙，整个腹膜腔由横结肠系膜分为上、下两大部分:结肠上区和结肠下区。结肠上区又称上腹部。结肠上区内器官间潜在的间隙称为膈下间隙。膈下间隙包括右侧的肝周间隙和左侧的脾周间隙。肝周间隙借肝分为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙位于肝与膈之间，它借镰状韧带分为左肝上间隙和右肝上间隙，左肝上间隙又借左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙。肝下间隙位于肝的下面与横结肠及其系膜之间，它借肝圆韧带分为左、右肝下间隙。左肝下间隙又借小网膜和胃分为肝胃隐窝和网膜囊。右肝下间隙借十二指肠分为前、后两部，后部为肝肾隐窝。
2.镰状韧带:是一个由前腹壁连于肝的比较薄的腹膜反折,向下延至脐平面,止于肝圆韧带索。从解剖结构上看,它与静脉韧带裂和肝胃韧带是相连续的。当腹水出现时,CT 片可以显示该部位的软组织影或脂肪影。
3.肝圆韧带:镰状韧带的下缘是肝圆韧带,它是纤维索结构,系脐静脉闭锁而成。有的人脐静脉上部并不完全闭锁,仍保留一个短窄的通道连于左脐门,即所谓的Baumganten 隐窝。胎儿出生后,肝圆韧带形成一个潜在的通道,当门脉高压形成时,它可以重新开放。脐周静脉曲张临床称作海蛰头征,B 超、CT、MIR 可以显示其走行路线。
4.冠状韧带:镰状韧带的两层腹膜分开包绕肝脏的上表面,在两侧反折就形成了左右冠状韧带。左冠状(三角) 韧带较短,而右冠状韧带的腹腔附着处的肝脏留下了一个三角形的区域直接与腹膜后区相连,即所谓的肝裸区。肝裸区在正常的横断面图像上是不显影的,但有膈下积液或腹水存在时,它的边界就会显现出来。
5.肝胃韧带:内含有胃左动脉、静脉和肝胃淋巴结,在横断CT 图像上是通过两个解剖结构来辨认胃左动脉和静脉韧带裂。肝胃韧带内的肿块可能由于淋巴结、静脉曲张或来自胃、下段食道、胰腺的肿瘤转移,它还是胃癌直接侵犯肝左叶的直接通路。
6.肝十二指肠韧带:从肝门延至十二指肠球部的后方,它的右缘是游离的,其内含有门静脉、胆总管、肝固有动脉和门-腔淋巴结等。门-腔间隙的肿块可能与肝尾状叶的乳头状突、变异的右肝动脉相混淆,而实际的原因可能是胆管癌、胆囊癌或增大的淋巴结。
7.胃脾韧带和脾肾韧带:胃脾韧带连于胃大弯上部和脾,属于大网膜的一部分,其内走行着胃网膜左及胃短血管,在CT 和MIR 上可通过胃脾近端的血管来辨认的。胃脾韧带病变可以是转移性的,它是胃癌向脾转移的通道。
8.小网膜:是由肝脏与胃小弯和十二指肠上端近2cm之间的腹膜反折形成,它的上界呈“L”形附着在肝的脏面,垂直的部分为静脉韧带裂,然后向下转向水平部分,即门静脉裂。小网膜的垂直部分和水平部分悬于胃小弯和十二指肠,分别称作肝胃韧带和肝十二指肠韧带,胃小弯侧的小网膜前后两层分开包绕胃以后,于大弯侧重新汇合加入大网膜的形成。
9.网膜囊:网膜囊的前方是胃,后方是胰腺,仅在右侧以网膜孔(Winslow 孔) 与大腹膜腔相通。
二、常见疾病的影像诊断与鉴别
1.大量腹水
大量腹水是CT、MR扫描的常见征象之一，借助腹水的衬托，肝周间隙和韧带可显示良好，结合腹膜、韧带的征象，有助于引起腹水常见疾病的诊断和鉴别，如肝硬化失代偿期、腹膜炎、腹膜转移瘤等。在小儿，小儿的大网膜弥漫囊肿可误诊为大量腹水，增强扫描有利于鉴别诊断。
大量腹水是CT、MR扫描的常见征象之一，借助腹水的衬托，肝周间隙和韧带可显示良好，结合腹膜、韧带的征象，有助于引起腹水常见疾病的诊断和鉴别，如肝硬化失代偿期、腹膜炎、腹膜转移瘤等。在小儿，小儿的大网膜弥漫囊肿可误诊为大量腹水，增强扫描有利于鉴别诊断。
2.气腹
游离气腹是胃肠道穿孔的主要征象之一，气体或腹水好比肝周间隙和韧带的“对比剂”，在气体或腹水的对比下，肝周间隙和韧带可显示良好。小儿胃肠道穿孔常见原因有胃壁先天性缺损，外伤等。
游离气腹是胃肠道穿孔的主要征象之一，气体或腹水好比肝周间隙和韧带的“对比剂”，在气体或腹水的对比下，肝周间隙和韧带可显示良好。小儿胃肠道穿孔常见原因有胃壁先天性缺损，外伤等。
3.膈下脓肿、血肿与肝包膜下疾病的鉴别
膈下脓肿、血肿位于肝周间隙，即腹膜腔；而肝包膜下疾病，如肝薄膜下血肿等，实际是位于肝内包膜下，有时容易与膈下血肿混淆，熟悉肝周间隙、肝周韧带的解剖有助于肝内和肝周围疾病的定位诊断。
膈下脓肿、血肿位于肝周间隙，即腹膜腔；而肝包膜下疾病，如肝薄膜下血肿等，实际是位于肝内包膜下，有时容易与膈下血肿混淆，熟悉肝周间隙、肝周韧带的解剖有助于肝内和肝周围疾病的定位诊断。
4.肝周疾病与右侧膈下腹膜外间隙疾病的鉴别
右侧膈下腹膜外间隙疾病，如肝裸区的肿瘤需与肝内占位鉴别，掌握肝裸区的解剖有助于肝周疾病与右侧膈下腹膜外间隙疾病的定位诊断。
总之，熟悉肝周韧带及肝周间隙的断面解剖，对肝周常见疾病的定位及定性诊断有很大的帮助。
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