思辨与争鸣：运动是减重之本VS运动不是减重之本

正方：运动是减重之本

本文来源：王倩倩,王晓航,周潇滢,等. 运动是减重之本[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3471-3476.

定义层面：运动可以减脂增肌

减重不仅是字面上的体质量减少，其更深层次的意义还在于减脂增肌。控制饮食是最常见的减重方式，然而超过50%通过控制饮食减重的人最终均会恢复至其原来的体质量。单纯通过控制饮食实现的体质量减轻常会引起大家的担忧，因为控制饮食代表了一种"被剥夺"的状态，难以经受时间的考验，并且其有可能会带来一系列不良结局。控制饮食与运动联合可以获得更好的减轻体质量、减脂增肌效果，且可以作为预防单纯控制饮食过程中肌肉与骨质流失的一种策略。

胰高血糖素样肽1类似物（GLP-1R）和钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）类药物的减重效果引起了很多人的关注，然而研究指出，这两种药物在减重的同时，会减少肌肉的含量，且肌肉流失量占体质量减少量的20%~50%。采用药物联合运动，尤其是抗阻运动的方式，则可阻止或延缓药物减重引起的肌肉流失。除此以外，GLP-1R减重原理之一为抑制人体的食欲中枢，而运动也在抑制食欲上起到了作用。研究表明，低到中等强度的运动对饥饿感没有影响，但高强度运动会抑制饥饿感。

机制层面：运动可以减少脂毒性

脂毒性这一概念是2001年班廷奖得主FLIER教授于ADA年会中提出的，其特征是游离脂肪酸水平升高或胞内脂质增加，引起一系列的血脂异常升高或脂质过度沉积在非脂质组织中（主要包括心、肝、胰及肾等），进而损伤组织器官。运动减重意味着可以减少脂毒性导致的危害。不仅如此，运动在改善肾脏脂质沉积方面也发挥了重要作用。值得注意的是，运动也可以通过抑制脂肪因子的分泌来减轻脂质带来的毒性效应。白脂素是一种新发现的禁食诱导的生糖脂肪因子，有助于肝脏产生葡萄糖，棕榈酸刺激可以增加其表达和分泌，且白脂素可以呈剂量依赖性方式增加细胞内炎症反应、细胞功能障碍和细胞凋亡。而运动可以抑制白脂素的分泌，提示运动可能通过抑制白脂素表达，减轻脂肪因子的脂毒性效应。在肌肉组织中，运动可以引起毛细血管密度增加，促进脂肪氧化，增强线粒体功能并减少脂肪对肌肉的毒性

效应层面：运动可以减少健康危害因素

运动是减重之本的原因是通过运动可以减少危害健康的因素，如运动可产生降糖、降压、调脂等效应。

除了减少危害健康的因素外，运动还可以减少各种疾病的发生并提升生活幸福感。研究指出，运动干预可以使糖耐量受损的患者糖尿病发病率显著降低，且下降程度相较饮食控制（56%与31%）更大。运动对动脉粥样硬化有有益作用，可以降低患者总死亡率和CVD发生风险，运动后10年CVD发生风险明显降低。运动还可以提升幸福感，虽然限制热卡饮食减重效果好，但其会降低生活幸福感，并有可能导致情绪低落，而运动联合饮食的减重方式，有助于改善睡眠质量，减少疲惫感，并提升生活质量与幸福感。

管理层面：运动可以优化体质量管理策略

减重过程中，体质量的波动不可避免。研究指出，心血管事件、心肌梗死、卒中、糖尿病的发病率和全因死亡率随着体质量变异性的增加而增加，运动减重则可以降低体质量的波动，并且在爱好运动的人群中，体质量波动引起的新发糖尿病风险明显降低。

一项纳入28项急性运动研究的荟萃分析显示，急性运动可以促进多种抑制食欲激素的分泌并抑制促进食欲激素的分泌，运动联合药物减重与单纯药物减重方式相比，既可以防止药物减重引起不良事件的发生，又可以与药物一起抑制食欲，发挥协同作用。

虽然手术减重方式通常会较饮食、药物减重方式使体质量减轻更多，且相关不良反应也相对较少，然而体质量反弹和合并症的复发并不少见。无论采用何种方式，减重后对体质量的维持都是一项巨大挑战。而运动是体质量维持过程中的重中之重。原因是运动可以维持热量限制期间的减重效果和肌肉含量。多项研究已经指出，运动可以防止减重后的体质量反弹，且减重结束时的运动水平越高，体质量反弹越小或体质量进一步减轻程度越大。

在减重时，应该如何指导患者运动呢？

运动减重指导

研究显示，在不改变饮食习惯的情况下，针对肥胖患者进行225~420 min/周的较高强度的运动（如深蹲、打篮球、游泳、跑步和举重等）是实现具有临床意义的体质量减轻的必要条件。运动指南推荐，在运动与肥胖人群体质量管理中，运动处方应当与饮食建议、心理干预、必要时的药物治疗及严重肥胖患者的减肥手术相结合；如果以减轻体质量、减少总脂肪和内脏脂肪堆积、改善血压为目的，制订运动训练计划时建议以150~200 min/周的中等强度的有氧运动（如快走、骑自行车、游泳、慢跑、跳绳及跳舞等）为基础，同时告知超重或肥胖患者相关事宜，如通过运动预期减轻体质量不会超过2~3 kg；如果在减重过程中以保持肌肉含量为目的，建议以中高强度的抗阻运动（如举重、深蹲、引体向上及硬拉训练）为基础；如果以改善胰岛素敏感性和增强心肺功能为目的，则任何类型的运动训练均可（有氧或阻力或有氧-阻力联合或高强度间歇运动），但首先需评估心血管风险并在监督下进行。在减重后的体质量维持中，建议进行200~300 min/周的中等强度的有氧运动。

需要注意的是，不同人的体质和运动水平是不同的，对于一些人来说，上述运动可能并不适合或者运动强度过大，选择适合自己的运动方式，逐渐提高运动强度是非常重要的。东南大学附属中大医院内分泌科探索了"体医融合"防治超重/肥胖和糖尿病的新思路。对于有需要的患者，内分泌科医师先对其进行健康检查及风险评估，向康复治疗师提出建议；随后，康复治疗师会对患者进行专业的身体活动和功能评价，制定个性化的运动处方；最后，患者将在体育专家的身体活动监测下进行运动指导，逐渐改进运动方案，并向医生提出反馈与建议。通过医院（医生及康复治疗师）、运动健身机构（体育专家）、社区（患者）"三位一体"的运动干预模式，使更多的超重/肥胖和糖尿病患者受益。

反方：运动不是减重之本

本文来源：蒋秋惠,李学军. 运动不是减重之本[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3477-3481.

只有高强度的运动才有明显的减重效果

长久以来，中等强度运动一直被推荐为减少体质量和身体脂肪的主要运动模式。在体质量控制计划中，减重治疗期间的标准体力活动消耗要求为1 000 kcal/周。然而，美国国家体重控制登记处追踪的成功减重者报告活动量为2 800 kcal/周，几乎是减重治疗期间推荐的3倍。几项体质量控制研究考察了不同强度运动水平参与者的体质量减轻情况，发现采用高强度运动的人减重效果明显更好。

长期坚持高强度运动是个巨大的挑战

根据调查，在没有进一步干预的情况下，通过运动等方式减重的肥胖者通常在治疗后的一年内恢复所减体质量的1/3，此后体质量还会继续增加。值得注意的是，在较高强度运动组中，由于长期坚持运动依从性较差、能量消耗下降及在随访期间能量摄入量增加等，导致其体质量与对照组并无明显差异。可见，伴随着依从性的降低，虽是高等强度的运动训练，但并没有达到肥胖患者减重后的长期体质量维持目标。

长期运动减重的效果为何十分有限？

首先，运动导致的能量消耗是有上限的。机体的能量消耗有3个主要组成部分：基础代谢率占总能量消耗的60%~80%，是最大的能量消耗途径；用于分解食物的能量约占10%；用于体力活动（包括运动）的能量消耗占10%~30%。由此可见，运动只占每日能量消耗的一小部分，人们很难通过运动产生显著的能量亏空。此外，运动量与能量消耗并不呈线性关系。体质量的差异在于摄入能量的多少，在一定的运动量之后，机体不会一直以同样的速率消耗能量，总能量消耗最终可能会持平。再者，运动可能导致生理的适应性变化，以帮助机体保存能量。人类的能量平衡是"一个动态的、适应性强的系统"。机体会随着运动的强度而进行能量调节，这种补偿机制称之为"代谢补偿"现象。此外，人们在运动后不知不觉地做出一些行为的调整，比如进食或减少活动，以抵消消耗的能量，主动填补热量缺口，这称为"补偿行为"，也是造成运动减重效果甚微的原因之一。

更重要的是，运动减重的效果因人而异，对于肥胖者来说，减重难度则更大，这与补偿机制的差异性有关。能量补偿机制的实质性差异决定了"迈开腿"这条经典减重之路注定坎坷。

肥胖患者运动毒性有别于正常体质量者

关节炎是肥胖成年人体力活动的潜在障碍。有研究显示肥胖者中的关节炎患病率高达35.6%，而与关节炎相关的关节疼痛和功能限制，可能是导致患有肥胖症的成年人体育锻炼率低的原因之一。

肥胖者的运动是相对自身来说的一种过量运动。据报道，超出自身体能的运动强度或进行不习惯的运动会导致肌肉收缩并造成肌肉损伤。此外，运动还会导致延迟性肌肉酸痛（DOMS），这会阻碍肌肉恢复、干扰常规运动，并对个人的心理健康产生负面影响。已有多项研究报道，BMI和体脂百分比（BF%）水平越高，离心运动后肌肉损伤越严重，恢复越慢。值得一提的是，根据专家共识，肥胖患者若合并其他代谢综合征组分时，便成为运动相关心血管事件的高风险人群，在进行高强度、长时间运动时发生心源性猝死、心肌梗死等恶性心血管事件的风险可能会升高。综上，考虑到肥胖本身对运动强度的限制及运动的副作用，肥胖者采用高强度的运动减重得不偿失。

"运动能够减重"信念破灭的后续影响不容低估

正如上述，只有高强度的运动才有减重效果，但即使在持续的高强度运动条件下，也会出现体质量反弹。以"减重"为动机的运动及对运动减重效果预期过高可能会对运动计划的启动和维持产生负面影响。有研究指出，与同龄人相比，那些因为外表或体质量原因而运动的女性长期坚持运动的比例并不高。对于肥胖患者来说，采用运动减重很可能无法实现目标，并且容易因效果未达预期而长期减少运动量甚至停止运动。JONES等指出，对运动减重效果有不切实际的期望会增加失望和挫败感，不仅使得减重效果大打折扣，还可能导致一系列心理问题。持有运动减重信念的人在发现仅靠运动减重缺乏成效时，更有可能变得灰心丧气，而懈怠、抑郁的情绪又会降低坚持锻炼的可能性，如此形成恶性循环。

目前，中国的肥胖防控工作面临诸多挑战。在科学研究方面尚需要开展大样本前瞻性研究来厘清各种危险因素与肥胖发生之间的复杂因果关系，以精准指导未来的肥胖防控工作。另外，中国亟待开展多学科综合研究，以制定适合中国人的肥胖防控政策，针对肥胖群体和个体确定适合的系统管理和干预措施。