NICE指南摘要：初级和二级护理中褥疮的预防与处理

应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物。

3. 阿片类镇痛药[7]：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药最常见的不良反应包括：恶心、呕吐、 便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖。

4. 复方镇痛药[8，9]：由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多[10]等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不超过2000 mg 。

5. 封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。

6. 辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。六 、骨骼肌肉疼痛处理流程骨骼肌肉疼痛处理流程[11-13](图1)主要包括：(1)评估病史、体格检查等;(2)制定疼痛处理方案;(3)分析疼痛、镇痛 效果和药物不良反应;(4)必要时修改疼痛处理方案;(5)健康宣教及反复评估。

骨科围手术期疼痛处理骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。

(一 )围手术期镇痛的目的：(1)减轻术后疼痛，提高患者的生活质量;(2)提高患者对手术质量的整体评价;(3)使患者更早地开展康复训练;(4)降低术后并发症。

(二 ) 骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理[14-19](图2)应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担，在本建议中不再赘述。

1.术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗， 考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用。

2.术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重;不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关(表2)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。

常见疼痛强度评估方法：

(一 )数字评价量表(numerical ratings cale，NRS)[20]：

用0-10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1-3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10为剧痛(图3)。应该询问患者疼痛的严重程度，作出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。

(二 )语言评价量表(verbalde scriptions cales，VDS)[21]：

可分为四级。0级 ：无疼痛。Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级 (中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

(三 )视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[21]：

在纸上划一条长线或使用测量尺(长为10 cm)，一端代表无痛，另 一端代表剧痛(图4)。让患者在纸上或尺上最能反应自己疼痛程度的位置划“X"。评估者根据患者划“X”的位置估计患者的疼痛程度。

疼痛的评估不但在患者静息时进行，对使用镇痛药物的患者还应在运动时进行，只有运动时疼痛明显减轻，才更有利于患者的功能锻炼和防止并发症。VAS虽在临床广泛使用，但仍存在缺点：(1)不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者;(2)适用于视觉和运动功能基本正常的患者;(3)需要由患者估计，医生或护士测定;(4)如果照相复制长度出现变化，则比较原件和复制品测量距离时有困难。

(四) 面部疼痛表情量表(FPS-R)[22，23]： 

FPS较为客观且方便，是在模拟法的基础上发展而来，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容(图5)，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考。

(五 )McGill调查问卷(MPQ)[24]：

MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类。此为一种多因素疼痛调查评分方法，它的设计较为精密，重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系，主要用于临床研究。

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美国疼痛协会(APS)是美国致力于疼痛管理专业组织的领导者，该组织发布了治疗关节炎相关的急、慢性疼痛的新临床指南。

关节炎是一种慢性疾病，美国有1/6人群在遭受其困扰。

在该组织的年度科学会议举行的新闻发布会出台了新APS指南，该指南极力强调，关节炎疼痛最好通过持续的疼痛评估、药物治疗、适当的营养、运动及患者和家庭教育相结合的方式进行治疗。

APS指南是由关节炎疼痛管理的权威专家小组制定，该指南中包括骨关节炎、类风湿关节炎和幼年型慢性关节炎的疼痛管理，是首个多学科、用于关节炎疼痛治疗的循证临床指南。使用人群：治疗成人和儿童关节炎的医生、护士和其他医护人员。

“研究表明，在治疗成人和儿童疼痛过程中，会产生很多严重的后果，包括生理并发症，如肌肉萎缩和肌无力;心理障碍，包括焦虑和抑郁;以及整体生活质量下降，”APS会长 Michael Ashburn (MD)说。“因此，APS指南将有助于从业者和患者更好地了解这种疾病所带来的急性和慢性疼痛，并让从业者知晓何时使用各种治疗方法来管理患者的疼痛。”

“急性关节炎疼痛应与其他类型的疼痛使用同样的方式进行治疗，即通过消除或缓解病因，给予适当的止痛药，降低心理恐惧，因为这种恐惧心理可能会加剧疼痛，”APS临床指南发展委员会主席Ada K. Jacox博士(注册护士)说。 “然而，慢性关节炎疼痛比其它疼痛更复杂，因它涉及影响疼痛和功能的生物因素、心理因素和社会因素之间的相互作用。”

“在美国，关节炎是最昂贵的一种衰竭性疾病，指南指出，这种状况可能会对收入潜力、功能和生活方式造成不利影响，”APS指南委员会联合主席Arthur Lipman(药学博士)说。“因此，疼痛的准确评估和管理需要区分疼痛种类及引起痛苦的原因，同时还要了解患者坚持治疗的意愿，并需要他们保持积极治疗。”

关节炎是一个通用术语，泛指100多种疾病状况，其中最常见的是骨关节炎(OA)，该疾病随着年龄的增长而发生，在75岁以上人群中，有8/10的男性和女性会受到该病的影响。OA主要影响软骨，损害负重关节功能。OA的发生可能由于关节的过度或重复负载而导致，包括与工作相关的活动、外伤、炎症及由慢性肥胖引发的关节持续性压力。

类风湿关节炎(RA)是关节炎第二较常见疾病。它是一种极具破坏性，使人体的免疫系统攻击健康关节组织的全身衰竭状况，RA会造成炎症和继发性关节损伤。女性比男性受到RA攻击的频率更高，其发病高峰年龄在20至50岁之间，在成年人中的发病率高达2%。

APS关节炎疼痛管理指南的主要建议包括：

1.在进行关节炎治疗前，首先应该对疼痛和功能进行全面评估。

2. 对于轻度至中度关节炎疼痛，乙酰氨基酚是最佳选择，因为它副作用较小，在药店即可购买，并且价格低廉。

3. 对于骨关节炎和类风湿关节炎引起的中度至重度疼痛，COX-2类非甾体抗炎药(NSAIDS)(如西乐葆)是首选药物，因其止痛强度较大，且不存在胃肠道副作用。只有在乙酰氨基酚和COX-2等药物无应答及无NSAIDs引发GI副作用风险的情况下，才考虑给患者使用非选择性NSAIDs。由于COX-2制剂的成本高，一些患者可能更愿意服用非特异性NSAIDs和中度胃肠道不适的药物。

4. 阿片类药物，如羟考酮和吗啡，只有在COX-2药物和非特异性NSAIDs对疼痛无实质性缓解的情况下，才推荐使用这类药物治疗严重的关节炎疼痛。

5. 除非有医学禁忌症，大多数关节炎患者(包括肥胖和老年患者)，如果药物治疗无效、功能受损严重以至于连最低限度的体力活动都无法进行的时候，则应进行手术治疗。建议在发生严重残疾、肌肉进一步萎缩前进行手术治疗。

幼年型慢性关节炎(JCA)是儿童最常见的慢性风湿性状况，北美大约有285,000人受其影响。对于幼年型慢性关节炎患者，指南建议如下：

1. 应该对所有患JCA的儿童进行持续的疼痛评估。

2. 儿童关节炎疼痛的止痛方法应与成人关节炎的相同。

3. 应强调病人和家属教育以提高他们自我照顾的能力。

4. 应采用认知行为疗法帮助减轻疼痛和心理障碍，同时增强应对疼痛的技巧。

5. 临床医生应采取适当的措施使与JCA诊疗程序相关的疼痛和焦虑最小化。

6. 任何时候，如果需要进行镇静治疗，均需遵循美国儿科学会制定的指导原则。

APS指出，除了具体的治疗方案外，关节炎患者应保持正常的体重，并坚持均衡饮食。成年人如果体重指数(BMI)大于30，则应遵循体重管理计划进行减肥。此外，应该进行物理治疗和/或专业治疗方面的指导，从而评估关节炎对患者运动、力量、灵活性和耐力等方面的损害，并降低其带来的损伤。

“由于关节炎是一种慢性、进展性疾病，临床医生必须确保定期运动或物理治疗，这些都是全面管理计划的重要组成部分，”Jacox说。“保持积极性是管理这种疾病的关键因素。”

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文章背景：

本期内容：

参考文献：

1.Sternbach RA. Clinical aspects of pain. In: Sternbach RA, editor. The Psy-chology of Pain. New York, NY: Raven Press, 1978, pp 223–239.

2. Weiner D, Herr K. Comprehensive interdisciplinary assessment and treat-ment planning: An integrative overview. In: Weiner D, Herr K, Rudy T, ed-itors. Persistent Pain in Older Adults: An Interdisciplinary Guide for Treatment. New York: Springer Publishing Company, 2002, pp 18–57.

3. Ferrell BA. Overview of aging and pain. In: Ferrell BR, Ferrell BA, editors. Pain in the Elderly. Seattle: IASP Press, 1996, pp 1–10.

4. He W, Sengupta M, Velkoff VA et al. 651in the United States: 2005. Wash-ington, DC: U.S. Census Bureau, Current Population Reports, U.S. Govern-ment Printing Office, 2005, pp 23–209.

5. Donald IP, Foy C. A longitudinal study of joint pain in older people. Rheum-atology (Oxford) 2004;43:1256–1260.

6. Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001;17:417–431, v.

7. Thomas E, Peat G, Harris L et al. The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults: Cross-sectional findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Pain 2004;110:361–368.

8. Rao A, Cohen HJ. Symptom management in the elderly cancer patient:Fatigue, pain, and depression. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:150–157.

9. Potter J, Higginson IJ. Pain experienced by lung cancer patients: A review of prevalence, causes and pathophysiology. Lung Cancer 2004;43:247–257.

10. Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990;38:409–414.

11. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995;10:591–598.PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT OF PERSISTENT PAIN IN OLDER PERSONS 1343 JAGS AUGUST 2009–VOL. 57, NO. 8

12. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205–S224.

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慢性骨骼肌肉疼痛诊断，治疗及预后等对骨科医生是一个巨大的挑战。据报道，美国每年花费在慢性疼痛控制方面的医疗费用超过1000亿美金，而因慢性疼痛引发的长期肢体功能障碍，工作能力减弱及生活质量下降等均所造成的经济损失更是不可估量。NSAIDs和阿片类药物是目前治疗急性疼痛最为常用的两种药物;但上述两种药物在治疗慢性骨骼肌肉疼痛时效果不佳。

慢性骨骼肌肉疼痛

慢性疼痛是一个复杂，多层面的生理现象，目前对此并没有完全准确的定义。通常认为，“疼痛持续6月不缓解”或者“疼痛持续的时间超过预期疼痛好转的时间”均可认为是慢性疼痛。骨科医生在门诊是通常会遇到各种患者出现慢性骨骼肌肉疼痛的情况，如多发创伤(术后1年80%的患者出现慢性疼痛)，截肢(术后1年超过50%的出现慢性疼痛)，髋、膝关节置换术(术后1年超过10%患者出现慢性疼痛)。

目前并没有一个统一规范的慢性疼痛分级评分标准，通常描述慢性疼痛时需包括部位(如腰部，骨盆，腹股沟等)，疼痛原因或性质(如神经源性，退行性，肿瘤源性，肌筋膜源性)。从生理学上看，慢性疼痛症状可能是多种因素相互作用的结果。最典型的如腰痛患者，其疼痛来源可能包括，自发性的腰椎退变、神经、肌筋膜、心理学等。

目前有强有力的研究证据提示，慢性疼痛往往合并有抑郁，焦虑及其他精神心理疾病，如躯体病样精神障碍等，这也为慢性疼痛的诊断和治疗增加了困难。接近50%的慢性疼痛患者存在心境障碍(如重度抑郁或双相情感障碍)，而焦虑在慢性疼痛患者中比例也接近50%，部分患者则同时存在上述两种情况。对有精神障碍的患者，慢性疼痛的存在会显著影响患者的治疗效果。同时，精神障碍患者在描述慢性疼痛中容易夸大慢性疼痛的程度，并且，其对疼痛治疗的反应往往过度否定，干扰医生对疼痛治疗效果的判断。、

躯体病样精神障碍疾病患者通常主诉疼痛，疼痛无法通过正常的病理生理进行描述。对这类患者疼痛治疗前应提请精神科会诊进行精神状态评估。

患者确诊慢性骨骼肌肉疼痛前需除外其他器质性病变可能。血流灌注不足，压迫性神经症，纤维肌痛，复杂区域性疼痛综合征等通常可以很好的进行鉴别，通过治疗可以获得较好的效果。

疼痛病理生理学

17世纪哲学和科学家Rene等人第一次报道了疼痛体内传导机制。在他的传导模型中包含周围疼痛感知系统，及中枢疼痛接受系统，他将此形象的解释为：当脚底部皮肤受火灼伤，疼痛传导犹如从脚底部拉一根系在大脑里面的铃铛的绳子，铃响时即疼痛传导到大脑(图1)。

Rene等人建立的疼痛传导机制模型在今后的数百年内一直没有得到进一步发展，20世纪60年代，科学家们发现，疼痛传导方式并非单向、直接的线性传导，而是动态，多线路的信号传导方式，疼痛传导过程中受多种因素调节。现今，科学家认为，疼痛在人体传导过程中分为三个区域，严格区分。图2示疼痛传导的3个区域，表1示不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平。

图1：疼痛传导的早期模式图

图2：疼痛传导的三级水平

表1：不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平

疼痛在外周水平的传导

疼痛感受器是外周神经系统的传入神经纤维组成部分，可以对有害的刺激做出反应。皮肤，肌肉，骨骼，关节等均有疼痛感受器的分布，这些疼痛感受器的细胞胞体在脊柱背侧神经节上。疼痛感受器可以分为两种类型：有髓鞘的Delta纤维，负责快速传递精确的位置信息和有害刺激的强度信息;无髓鞘的C型纤维，缓慢传导烧伤感，挤压感，温热感及瘙痒感。大的有髓鞘纤维信号传导速度平均为60m/s，和潜意识中的肢体反射运动相关，如在手部被刀片割伤后出现快速的肢体回缩等。

无髓鞘C型纤维的信号传导速度约有髓鞘的1/10，C型神经纤维的定位能力较差，其传导的疼痛感觉较为弥散，往往是酸痛感。近期的研究证据显示当损伤局部存在炎症介质如前列腺素，白三烯，组胺，缓激肽，P物质，降血钙素等时，这类型的神经纤维可以敏化，并出现高反应性。这一类炎症介质浓度可以被外周抗炎性药物如NSAIDs及阿司匹林等降低。此外，局麻类药物如利多卡因等可以通过阻断疼痛传导细胞上的钠通道等阻断外周神经传递，产生止痛效果。

疼痛在脊髓水平的传导

外周疼痛感受器神经纤维轴突和脊髓背侧角的细胞之间形成突触，传递神经信号。外周和中枢神经信号的传导方式不是一个直接传导过程，而是受多种水平的调节。内源性的阿片类药物及去甲肾上腺类、血清素类物质可以减弱脊髓节段疼痛信号的传导强度，而物质P等调节因子可以增强疼痛的传导信号强度。

药物如阿片类，α2肾上腺受体激动剂，抗痉挛药物，抗抑郁药物等可以减少脊髓水平的痛觉传导强度。此外，上脊髓部位的信号传导调节因子可以通过电刺激进行调节。在小鼠模型中，上脊髓部位直接电刺激可以诱导内源性阿片物质的释放，从而可以在不使用麻醉药的前提下进行无痛性手术操作。在临床中，经皮神经刺激，脊髓刺激，甚至针灸等均被认为具有类似的脊髓传导抑制效应，可用于疼痛控制中。

疼痛在脊髓上水平的传导

脊髓背侧角内接受的神经冲动通过多通路上行传入神经纤维传入大脑。在脊髓上水平，疼痛最终的感知调节复杂，多种生物机械，神经及心理学等均会对疼痛的翻译产生影响。

疼痛在脊髓上水平的调节在慢性疼痛的发生中起核心作用。尽管外周疼痛感觉很少来源于心理或脊髓上水平病变，但疼痛刺激的感知在很大程度上依赖与脊髓上水平相关中枢的调节，如催眠患者对疼痛刺激的耐受程度要好于正常人，有精神或心理疾病的患者发生慢性疼痛性疾病的概率要显著高于正常人群。研究已经确认，疼痛刺激的性质，刺激持续时间，刺激强度会对中枢神经递质的浓度产生影响。

心理疗法，生物反馈疗法，锻炼，催眠，松弛疗法，补充疗法等是慢性疼痛的非药物治疗方法。可以在脊髓上水平减少疼痛刺激的强度。随着对疼痛传导及调节认识的加深，临床上对疼痛的治疗也在逐渐发展。上述三个疼痛传导水平的分级尽管简单，但为临床工作者理解疼痛并有效的管理疼痛提供了生物学基础。

传统药物治疗

NSAIDs

NSAIDs类药物是骨科医生最常使用的止痛药物。NSAIDs类药物和阿司匹林有止痛，抗炎，退热及COX抑制作用。对乙酰氨基酚片有类似的止痛剂及退热作用，但没有抗炎作用。

尽管这类药物对急性的疼痛有一定的疗效，但其对慢性疼痛的治疗效果较差。NSAIDs和阿司匹林止痛效果和其减少炎症因子的机制有关。外周神经的C型纤维痛觉感受器对前列腺素和白细胞三烯敏感，这些物质的产生可以被NSAIDs的COX抑制作用阻断。但是，在某些慢性疼痛状况中，这些外周炎症介质可能不是最主要的，因此NSAIDs药物对慢性疼痛的治疗效果相对较差。

在一项关于腰痛患者使用NSAIDs的meta分析中发现，NSAIDs药物对缓解患者的疼痛无明显的效果。但症状性膝关节骨关节炎则有所不同，美国AAOS关于症状性膝关节骨关节炎的指南中也推荐这类患者可以使用选择性、非选择性、经典的NSAIDs类药物。依据现有的研究证据和指南，膝关节骨关节炎患者中使用NSAIDs药物可以获得较安慰剂组更好的止痛效果。

尽管目前临床上对NSAIDs药物治疗慢性疼痛的观点不一，但是目前仍有较多患者在就诊时被开具这类处方，或者是自行购买类似药物治疗。这类药物长时间使用时容易出现较大副作用，如胃肠道反应等。近期的研究结果则特别强调了部分NSAIDs药物潜在心血管风险。COX-2选择性抑制剂可以减少胃肠道副反应，但其对心血管，肾功能，脑血管等的影响目前仍不明确。

阿片类

吗啡在止痛方面的应用已经超过了2个世纪。现有的研究证据提示吗啡可以作用于外周，脊髓，脊髓上等疼痛各个环节。吗啡和阿片类似物在外周可以抑制C型纤维的突触前信号传导。在脊髓及脊髓上水平，吗啡可以减少中枢结构内疼痛感知和信号传导的兴奋强度。

吗啡类药物对急性疼痛的治疗效果良好，但对慢性疼痛的效果较差。尽管现有研究证据提示调节阿片类受体可以降低疼痛，但大部分研究证据均提示长期使用阿片类药物对疼痛治疗的效果并不令人满意，原因可能是阿片类药使用过程中容易出现的药物耐受。有回顾性文献报道发现，使用阿片类药物治疗非癌性疼痛，其阿片类药物成瘾性可超过50%;阿片类药物的副反应(便秘，恶心，消化不良，头痛，欣快感，意识混乱，困倦，昏睡，尿储留等)和其使用的时间长短显著相关。

芬太尼贴片和口服吗啡类速释药物对治疗慢性疼痛的效果较差。在治疗慢性非癌性疼痛超过6个月后，其药物效果显著下降。长期使用阿片类药物在临床中并不推荐，因其较高的药物耐受，成瘾及较大的副反应。但对顽固性的慢性疼痛则可考虑使用上述药物。

替代药物

抗痉挛药

抗痉挛类药物可以使高反应性神经元反应性呈持续衰减。慢性疼痛可能是脊髓背侧角上疼痛传导和调节的神经元高反应性的一个结果，通过抗痉挛药物如γ氨基丁酸类抑制剂、钠通道组织剂等的持续衰减和其他相关作用，可以有效的减弱神经源性疼痛。近期慢性疼痛药物治疗的一项meta分析发现，在治疗神经源性疼痛，间歇性跛行，脊柱损伤及其他神经疾病方面，加巴贲丁较安慰剂组可以降低慢性疼痛程度达50%以上。加巴贲丁和普瑞巴林是目前治疗慢性骨骼肌肉疼痛(背痛，神经痛)的一线药物。类似的，其他高质量的研究证据发现，卡马西平等可以减少三叉神经和糖尿病神经病变等引发的慢性神经疼痛。

表2：不同药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛

抗抑郁药

抗抑郁药可以增高中枢神经系统中血清素，去甲肾上腺素及多巴胺的浓度。抗抑郁药物，如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)通常按照主要作用机制进行分类;三环类抑郁药也可以抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取。这类药物可以增加中枢神经系统内血清素和去甲肾上腺素的浓度，从而下调疼痛在脊髓和脊髓上的传导。此外，对存在情绪障碍的慢性疼痛患者，抗抑郁药物通过缓解患者心理精神方面的疾病也可以改善慢性疼痛。

现有的文献证据表明，抗抑郁药物治疗慢性疼痛的治疗剂量远低于其治疗精神疾病的剂量。也有研究证据表明，对不存在抑郁症状的患者，单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善。目前关于心理疾病和慢性疼痛间的关系后期需要更多深入的研究，尽管目前临床上对这两者的关系还不十分明确，但现有的研究证据清楚的表明，部分三环类抗抑郁药和SSRIs在改善慢性疼痛患者的生活质量，劳累，睡眠障碍及疼痛强度方面有明显帮助。

曲马多

目前对曲马多的具体作用机制尚不清楚，研究显示，其具有阿片类和抗抑郁类药物相似的效果。和阿片类药物相似，曲马多可以激活u阿片受体，导致中枢神经系统疼痛传导下调;同时和抗抑郁类药物类似，其具有轻度的中枢神经血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制作用。

曲马多缓释类制剂治疗慢性疼痛效果良好(表3)。多个双盲随机对照实验提示曲马多缓释片可以显著改善慢性骨关节炎和腰痛患者的疼痛症状。和阿片类药物相比，曲马多缓释片疗效类似，但其人体耐药性和副反应等更小，但因曲马多的u受体激动作用，其也同样存在一定的类阿片药物副反应，如胃肠道抑制，镇静，成瘾等。

肌肉松弛剂

环苯扎林是目前研究最透彻的肌肉松弛类药物，其具体作用机制不详。但这类药物中有一和三环类药物相似的三环分子结构，因此学者认为其作用机制可能和三环类药物相似，即增加中枢神经系统内的去甲肾上腺素浓度，其副作用也和三环类相似。环苯扎林在脊髓和脊髓上水平发挥功能。一项包括21项研究的系统分析发现，在缓解急性疼痛和肌肉痉挛方面较安慰剂组有更好的效果，但对其长时间的效果尚缺乏研究证据。

替扎尼定是一类α2肾上腺受体激动剂，可以抑制脊髓水平的疼痛中间神经元的递质释放。尽管目前并没有明确的研究证据支持其在慢性疼痛中的长期应用，但有限的文献报道提示，替扎尼定在治疗肌筋膜相关的背痛和颈痛时效果较好。因目前并没有明确的临床证据支持抗痉挛药物在慢性疼痛中的长期应用，因此我们不推荐此类药物作为治疗慢性疼痛的一线用药。

局部止痛药物

利多卡因贴片可以阻断周围神经痛觉感受器的门控钠通道。利多卡因贴片可轻度缓解骨关节炎、腰痛、其他神经病引发的慢性疼痛。局部止痛药物应用可以减少静脉或口服类药物的全身副作用。局部使用NSAIDs如双氯芬酸目前开始逐渐增多，其长期治疗效果令人满意。

皮肤上使用辣椒素可以治疗慢性疼痛。皮肤涂抹辣椒素可以减少周围组织内P物质的释放，从而减少周围神经的刺激。短期及中期的Meta分析发现，局部皮肤应用辣椒素可以有效缓解疼痛。

基于目前研究证据，我们推荐使用利多卡因贴片及局部NSAIDs类药物作为治疗慢性骨骼肌肉疼痛的一线药物。辣椒素可以作为一个局部应用的替代方案，特别是对神经源性的慢性疼痛。薄荷醇和水杨酸甲酯是目前较为常见的两种非处方类药物，对慢性疼痛有轻到中度的止痛效果。值得注意的是，局部应用这类药物有毒性累加效应，因此，长期应用这类药物是相对禁忌症。

维生素

尽管维生素C并没有止痛效果，但使用这一药物可以有效改善桡骨远端骨折局部慢性疼痛的发生率。但目前并没有长期的研究证据支持维生素C在慢性骨骼肌肉疼痛中的长期应用。近期发表的一项Meta分析发现，维生素D并不能有效改善患者的慢性疼痛，因此并不推荐维生素D在止痛方面的应用。

非药物治疗

非侵袭性治疗

经皮神经电刺激(TENS)可以使用不同的刺激频率，强度和时间，产生不同的止痛效果。电刺激的电流可以抑制周围疼痛感受器，而高强度的电刺激则可以激活在脊髓节段的疼痛抑制性传入神经元。

TENS通常较为安全，可以对腰痛和神经痛患者产生一定的止痛作用。一项系统回顾分析发现，使用TENS治疗慢性疼痛的临床效果不一：13例报道有效，9例报道无效。因此，TENS不能作为治疗慢性疼痛的一线方案，但其对治疗慢性疼痛确实存在一定疗效。

脊柱按摩疗法可以为急性，非特异性疼痛提供短时的疼痛缓解，但是治疗慢性脊柱疼痛的效果不尚不明确。其他非侵袭性的疗法，如体外休克冲击波治疗等目前治疗效果也不明确，因此并不能作为慢性疼痛一线治疗方案。

其他非侵袭性的治疗方法，如局部热疗，冷疗，治疗性超声，透热疗法，雷瑟，磁疗等目前并没有严格的高质量证据支持。

侵袭性疗法

侵袭性疗法，如针灸，肌筋膜起点局部注射，硬膜外激素注射等均有报道用于治疗慢性疼痛。针灸目前在治疗慢性疼痛中的应用已经逐渐增多，特别是腰痛患者中。但是受限于针灸治疗的特点，无法对此进行高质量的研究。尽管目前研究认为针灸治疗慢性疼痛有效，但不推荐针灸治疗作为一线治疗方案。但对难治性疼痛，针灸治疗确有一定疗效。

肌筋膜起点局部注射治疗慢性疼痛研究较多，但尚不能得出肯定结论。对慢性腰背痛，硬膜外注射激素是最为常用的措施。局部使用激素和麻醉剂可以减少外周疼痛的神经电位和C纤维的神经传导。一项系统分析研究发现目前研究证据支持长期(>6月)使用硬膜外注射可以治疗慢性腰背部疼痛。也有证据表明，腰椎关节突注射药物可以缓解腰背部疼痛超过6周，但颈椎关节突注射治疗目前并没有证据支持。局麻阻滞和射频消融关节支神经可以提供长期的止痛效果。

在建议患者接受特定的侵袭性治疗前需要明确腰痛的病因。

治疗策略

据上述回顾分析内容，推荐对慢性